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Indikationen und chirurgische Techniken für die intramedulläre Verriegelung von Extremitätenfrakturen
Eigenschaften intramedullärer Nägel
Minimalinvasiv: Intramedulläre Nägel werden durch kleine Inzisionen eingebracht, wodurch die Schädigung umgebender Weichteile reduziert und die postoperative Erholung erleichtert wird.
Stabilität: Da der Nagel direkt im Markraum wirkt, bietet er entlang der Längsachse der Diaphyse Stabilität und unterstützt so die Frakturausrichtung und -heilung.
Lastverteilung: Im Markraum positioniert, kann der Nagel während des Frakturheilungsprozesses ein Teil- oder das gesamte Körpergewicht tragen und entlastet dadurch andere Strukturen.
Verstellbarkeit: Viele moderne Systeme zur intramedullären Osteosynthese verfügen über justierbare Verriegelungsschrauben, die es dem Chirurgen ermöglichen, die Frakturausrichtung intraoperativ oder postoperativ anzupassen.
Anpassungsfähigkeit: Intramedulläre Nägel sind in verschiedenen Größen und Ausführungen erhältlich, um unterschiedlichen Frakturtypen und anatomischen Lokalisationen Rechnung zu tragen.
Biomechanischer Vorteil: Das Design von Marknägeln berücksichtigt die Knochenbiomechanik, beispielsweise die Spannungsverteilung und die Lastübertragung, wodurch die therapeutische Wirksamkeit verbessert wird.
Abnehmbarkeit: Während viele Marknägel dauerhaft in situ verbleiben können, lassen sie sich bei Bedarf nach der Frakturheilung auch entfernen.
Arten von Marknägeln
1. Nach Festigkeit: Starre Marknägel, flexible Marknägel (z. B. Ender-Nägel, TEN).
2. Nach Aufbohrtechnik: Aufgebohrte Marknagelung, nicht aufgebohrte Marknagelung.
3. Nach Einführungsrichtung: Antegrade Marknagelung, retrograde Marknagelung.
4. Nach Fixationsmethode: Verriegelte intramedulläre Nägel, Unverriegelte intramedulläre Nägel.
5. Nach Material: Intramedulläre Nägel aus Edelstahl, Intramedulläre Nägel aus Titan, Bioresorbierbare intramedulläre Nägel.
6. Nach Querschnittsform: Hohle (kanülierte) intramedulläre Nägel, Massive intramedulläre Nägel.
Anwendungen der intramedullären Osteosynthese
① Verriegelte intramedulläre Osteosynthese bei Humerusfrakturen
ANWENDUNGSBEREICH: Frakturen im Bereich von 2 cm distal zum chirurgischen Hals bis 5 cm proximal zur Olecranonfossa.
Chirurgische Techniken:
Patientenpositionierung: Beach-Chair-Position (am häufigsten verwendet) oder Rückenlage.
Inzision & Einstichstelle: Eine longitudinale oder transversale Inzision wird 3–5 cm lateral des Acromions angelegt. Der M. deltoideus wird stumpf entlang seiner Fasern geteilt, um die Subacromialbursa freizulegen, die gegebenenfalls exzidiert wird. Die Rotatorenmanschette wird geschont, um die Tuberositas major freizulegen. Der Einstichpunkt sollte medial der Spitze der Tuberositas major liegen, etwa 5–10 mm posterior zur Sulcus intertubercularis. Bei instabilen Frakturen können zwei Schrauben für die distale Verriegelung in Betracht gezogen werden. Bei der distalen Verriegelung ist darauf zu achten, dass die Orientierung der Tuberositas major lateral mit dem lateralen Epikondylus des Humerus übereinstimmt, um eine rotationsbedingte Fehlstellung des Humerusschafts zu minimieren.
② Interlockende intramedulläre Nagelung bei Schaftfrakturen des Tibia
ANWENDUNGSBEREICH: Stabile Frakturen des mittleren Drittels der Tibia (transversale, kurze schräge Frakturen, Pseudarthrosen). Instabile Frakturen innerhalb des zentralen 60 % der Tibialänge (Metaphysen-Gelenkfrakturen, lange spiralförmige Frakturen, segmentale Frakturen, komminutierte Frakturen, Frakturen mit Knochenverlust). Vorwiegend indiziert bei Frakturen des mittleren Tibiabschnitts. Obwohl auch bei proximalen und distalen Tibiafrakturen anwendbar, ist die Komplikationsrate höher, mit einem erhöhten Risiko einer Fehlstellung.
Chirurgische Techniken:
Patientenpositionierung: Rückenlage.
Inzision & Einstichstelle:
AP-Ansicht: Der Einstichpunkt befindet sich am Schnittpunkt der mechanischen Achse der Tibia mit der Tibiaplatte. Dies entspricht einem Punkt unmittelbar medial der lateralen interkondylären Erhebung. Zeichnen Sie auf einer Standard-A.-p.-Röntgenaufnahme eine zur mechanischen Achse parallele Linie, die an der lateralen Seite der Tibiaplatte verläuft; diese Linie sollte den Fibulakopf halbieren.
Seitenansicht: Auf einer Standard-Seiten-Röntgenaufnahme (bei der die femoralen Condylus und die tibialen Plateaus übereinanderliegen), befindet sich der Einstiegspunkt an der „Wasserscheidelinie“ – der Übergangszone zwischen dem vorderen Rand des tibialen Plateaus und dem Beginn des tibialen Schafts.
Standard-A.-P.-Röntgenaufnahme:
Bei einer korrekten A.-P.-Aufnahme wird eine Linie entlang der mechanischen Achse der Tibia gezogen. Eine zweite Linie wird parallel zu dieser mechanischen Achse gezogen und beginnt am lateralen Rand des tibialen Plateaus. Diese parallele Linie sollte den Fibulakopf genau halbieren.
Standard-Seiten-Röntgenaufnahme:
Bei einer korrekten Seitenansicht sollten der mediale und der laterale femorale Condylus nahezu übereinanderliegen, ebenso wie das mediale und das laterale tibiale Plateau. In dieser echten Seitenprojektion wird bestätigt, dass der Einstiegspunkt an der Wasserscheidelinie liegt (der Übergangszone zwischen Plateau und Schaft).
③ Antegrade verriegelte intramedulläre Nagelung bei Schenkelhalsfrakturen
ANWENDUNGSBEREICH: Verschiedene Frakturtypen, lokalisiert von 2 cm unterhalb des kleineren Trochanters bis etwa 9 cm proximal zum Kniegelenk (distal zur femoralen Isthmusregion).
Patientenpositionierung: Rückenlage oder Seitenlage auf einem Frakturtisch.
Inzision & Einstichstelle:
Einstiegspunkt am größeren Trochanter: Der Einstiegspunkt befindet sich an der Spitze des größeren Trochanters. In der AP-Aufnahme ist er auf den medialen Aspekt des Markkanals ausgerichtet; in der seitlichen Aufnahme liegt er in Höhe der Mitte des Trochanters und des femoralen Markkanals. Der trochanterische Einstiegspunkt wird häufig bei adipösen Patienten verwendet, ist technisch weniger anspruchsvoll und kann im Vergleich zum Einstiegspunkt in der Piriformisgrube mit kürzeren Operationszeiten und niedrigeren Komplikationsraten verbunden sein.
Einstiegspunkt in der Piriformisgrube: Der Einstiegspunkt befindet sich in der Piriformisgrube (die Vertiefung medial des größeren Trochanters am Basis des Femurhalses), die die Ansatzstelle des Sehns des Musculus obturatorius externus darstellt. Dies ist der eigentliche anatomische Ausgangspunkt, der mit dem femoralen Markkanal ausgerichtet ist.
④ Retrograder interlockender intramedullärer Nagel für Femurfrakturen
ANWENDUNGSBEREICH: Hauptsächlich indiziert bei suprakondylären Femurfrakturen, einschließlich komminutierter suprakondylärer Frakturen und interkondylärer „T-“ und „Y-förmiger“ komminutierter Frakturen mit Beteiligung der Gelenkfläche. Ebenso geeignet für Femurfrakturen distal des Isthmus, darunter Frakturen des distalen Femurschafts, der suprakondylären Region und der interkondylären Region, typischerweise innerhalb von 20 cm vom Kniegelenk entfernt.
Patientenpositionierung: Rückenlage.
Inzision & Einstichstelle: Bei einer Beugung des Knies um ca. 30° befindet sich der ideale Eintrittspunkt in der Mitte der interkondylären Kerbe, etwa 1,2 cm anterior zur femoralen Ansatzstelle des hinteren Kreuzbandes (entspricht der Achse des Markkanals).
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