AO-Standardtechnik: Buttress-Platten-Fixation bei Frakturen des medialen Malleolus

1. Prinzip

Da die Schraubengewinde in den Hauptkörper der Tibia eingreifen, komprimiert der Schraubenkopf den medialen Frakturfragment gegen die Tibia.

Der glatte Schaft der Schraube verankert sich nicht im Knochen.

Die Länge des Schraubenschafts muss so gewählt werden, dass die Gewinde die Frakturlinie vollständig überqueren.

Die Buttress-Platte dient zur Neutralisierung vertikaler Scherkräfte.

2. Patientenvorbereitung und chirurgischer Zugang

Der Patient kann wie folgt positioniert werden:
* Rückenlage
* Rückenlage „Figure-Four“-Position

Für diesen Eingriff wird routinemäßig ein medialer Zugang gewählt.

3. Reposition

Débridement der Frakturstelle
Das Gelenk muss dargestellt und begutachtet werden. Entfernen Sie sämtliche Knochen- oder Knorpelfragmente, die vom medialen Malleolus oder dem Talus stammen, sowie alle eingedrückten Gelenkflächenfragmente an den Frakturrändern.

Falls eine Einpressung der Gelenkfläche vorliegt, muss diese sorgfältig angehoben und reponiert werden, bevor der mediale Malleolus-Fragment reponiert wird.

Anatomische Reposition
Führen Sie die anatomische Reposition der Fraktur mit spitzen Repositionszangen durch und achten Sie dabei auf den Schutz der Weichteile.

Je nach Frakturmorphologie und Fragmentgröße kann es erforderlich sein, eine große Repositionszange über einen separaten kleinen lateralen Schnitt anzulegen.

Vermeiden Sie eine exzessive Periostabtragung.

Bei einem eingedrückten, winkligen Frakturstück des medialen Malleolus kann der mediale Malleolus medial reponiert werden („das Buch öffnen“), um die vertikale Frakturlinie vorsichtig zu eröffnen.

Das eingedrückte „winklige“ Frakturstück lässt sich häufig an seinem Gelenkknorpel erkennen, der bei Bedarf nach Spülung sichtbar wird.

Heben Sie das eingedrückte Fragment vorsichtig mithilfe eines kleinen Elevators wieder in seine anatomische Position.

Reponieren Sie anschließend den medialen Malleolus, indem Sie „das Buch schließen“.

Temporäre Fixation

Führen Sie zwei 1,6-mm-K-Drähte senkrecht zur Frakturlinie ein, etwa 1 cm proximal zur Höhe der Tibiotalargelenklinie.

Gemäß der präoperativen Planung sollten die K-Drähte anterior und posterior platziert werden, um eine Behinderung der geplanten Plattenposition zu vermeiden.

Überprüfen Sie die Reposition mittels Bildverstärker (C-Arm).

4. Fixation

Plattenplatzierung

Formen Sie eine vierlöchrige ein-drittel-röhrenförmige Platte und positionieren Sie sie manuell so, dass zwei Schraubenlöcher proximal und zwei distal zur Frakturlinie liegen.

Planen Sie die Platzierung der ersten proximalen Schraube nahe der Fraktur.

Diese Schraube muss innerhalb der Tibia platziert werden, etwa 3 mm proximal zur Frakturspitze.

Einführung der proximalen Schraube

Bohren Sie mit einem 2,5-mm-Bohrer mit Schutzhülse durch beide Kortikalis, wobei darauf zu achten ist, die Ferseite nicht übermäßig zu durchbohren.

Nach der Tiefenmessung werden beide Kortikalis mit einem 3,5-mm-Gewindebohrer aufgebohrt.

Platzieren Sie vorsichtig die (nicht konturierte) Platte und führen Sie die erste 3,5-mm-Kortikalisschraube ein.

Während diese Schraube angezogen wird, wirkt die Platte als Stütze gegen den distalen Fragment.

Führen Sie die zweite 3,5-mm-proximale Kortikalisschraube mit derselben Technik ein.

Einführung der distalen Lag-Schraube

Unter Verwendung einer Bohrhülse wird ein 2,5 mm-Loch so senkrecht wie möglich zur Frakturlinie gebohrt, ohne die ferne (laterale) Kortikalis zu durchdringen.

Stellen Sie unbedingt sicher, dass das Sprunggelenk nicht penetriert wird.

Nach der Tiefenmessung wird ausschließlich die mediale Kortikalis mit einem 4,0-mm-Spongiosa-Bohrer aufgebohrt.

Ein 4,0-mm-Spongiosaschraube wird eingebracht. Es ist entscheidend, dass das Gewinde dieser Schraube die Frakturlinie vollständig überquert.

Die zweite distale Lag-Schraube wird nach derselben Technik eingebracht.

5. Postoperative Behandlung bei infra- und transsyndesmotischen Sprunggelenksfrakturen

Legen Sie einen gut gepolsterten Kompressionsverband mit einer hinteren Schiene oder Gipsplatte an und lagern Sie die Extremität für etwa 24 Stunden hoch, um Schwellung und Schmerzen zu minimieren.

Bei anatomisch reduzierten und stabil fixierten Sprunggelenksfrakturen kann am ersten postoperativen Tag eine frühe aktive Mobilisation sowie eine leichte Teilbelastung beginnen.

Bei osteoporotischen Patienten ist die Belastung zu verzögern.

Führen Sie Röntgenkontrollen nach einer Woche und anschließend monatlich durch, bis die vollständige knöcherne Ausheilung bestätigt ist.

Gewichtsbelastung schrittweise nach Verträglichkeit erhöhen.