Стандартна техника по метода AO: Фиксация с подпорна плоча при фрактури на медиалния малобързен отломък

1. Принцип

При вкарване на резбата на винта в основното тяло на тибиите главата на винта компресира медиалния фрагмент на фрактурата към тибията.

Гладкият ствол на винта не осигурява хват в костта.

Дължината на ствола на винта трябва да се избере така, че резбата напълно да премине през линията на фрактурата.

Подпорната плоча има за цел да неутрализира вертикалните срязващи сили.

2. Подготовка на пациента и хирургичен достъп

Пациентът може да бъде позициониран по следния начин:
* Легнал по гръб
* Легнало положение „Четворка“

За тази процедура рутинно се използва медиален достъп.

3. Редукция

Дебридмент на фрактурното ложе
Ставата трябва да бъде визуализирана и инспектирана. Премахнете всички костни или хрущялни фрагменти, произхождащи от медиалния малеолус или талуса, както и всички импактирани фрагменти от ставната повърхност по ръбовете на фрактурата.

Ако има импакция на ставната повърхност, тя трябва внимателно да бъде издигната и редуцирана преди редукцията на фрагмента на медиалния малеолус.

Анатомична редукция
Извършете анатомична редукция на фрактурата с помощта на остри редукционни клещи, като внимавате да защитите меките тъкани.

В зависимост от морфологията на фрактурата и размера на фрагментите може да се наложи използването на голяма редукционна клеща, приложена чрез отделен малък латерален разрез.

Избягвайте излишно периостално отделяне.

Ако има увреден ъглов фрактурен фрагмент на медиалния малеол, медиалният малеол може да се изтегли медиално („да се отвори книгата“), за да се разтвори внимателно вертикалната фрактурна линия.

Увреденият „ъглов“ фрагмент често може да се идентифицира по артикуларния му хрущял, който при нужда може да стане видим след промиване.

Внимателно вдигнете увредения фрагмент обратно в анатомичното му положение, като използвате малък елеватор.

След това редуцирайте медиалния малеол, като „затворите книгата“.

Временна фиксация

Поставете два K-филца с диаметър 1,6 мм, перпендикулярни на фрактурната линия, на около 1 см проксимално от нивото на тибиоталарната ставна линия.

Според предоперативното планиране K-филците трябва да бъдат поставени антериорно и постериорно, за да не пречат на предвиденото положение на пластината.

Потвърдете редукцията чрез рентгенов контрол с интенсификатор (C-arm).

4. Фиксация

Поставяне на пластината

Оформете четириотворна една трета цилиндрична плоча и я поставете ръчно така, че два винтови отвора да са проксимални, а двата – дистални спрямо линията на фрактурата.

Планирайте първият проксимален винт да бъде поставен близо до фрактурата.

Този винт трябва да се намира в тибията, приблизително на 3 мм проксимално от върха на фрактурата.

Поставяне на проксималния винт

С помощта на свредел с диаметър 2,5 мм и защитна маншета пробийте и двете кортикални пластини, като внимавате да не проникнете прекалено от далечната страна.

След измерване на дълбочината нарезайте и двете кортикални пластини с метрик 3,5 мм.

Леко поставете (неоформената) плоча и вкарайте първия кортикалeн винт с диаметър 3,5 мм.

Докато този винт се затяга, плочата ще действа като подпора срещу дисталния фрагмент.

Вкарайте втория проксимален кортикалeн винт с диаметър 3,5 мм, като използвате същата техника.

Поставяне на дисталния лаг-винт

С помощта на свределна маншета пробийте отвор с диаметър 2,5 мм колкото е възможно по-перпендикулярно на линията на фрактурата, без да проникнете в далечната (латералната) кортика.

Уверете се абсолютно, че глезенният став не е проникнат.

След измерване на дълбочината нарежте резба само в медиалната кортика с помощта на костен нарязващ инструмент за губчеста кост с диаметър 4,0 мм.

Поставете винт за губчеста кост с диаметър 4,0 мм. Критично важно е резбата на този винт напълно да пресича линията на фрактурата.

Поставете втория дистален компресионен винт, като използвате същата техника.

5. Постоперативно управление при инфра- и транссиндесмотични фрактури на глезена

Приложете добре подплатена компресионна превръзка заедно с задна шина или гипсова плоча и повдигнете крайника около 24 часа, за да се минимизира подуването и болката.

При анатомично редуцирани и стабилно фиксирани фрактури на глезена ранната активна мобилизация и леко частично натоварване могат да започнат още на първия ден след операцията.

Натоварването трябва да се отложи при пациенти с остеопороза.

Направете контролни рентгенови снимки след 1 седмица, а след това – месечно, докато се потвърди пълното срасване.

Постепенно увеличете теглото, което се понася, според толерантността.