Стандартная техника AO: фиксация с помощью опорной пластины при переломах медиальной лодыжки

1. Принцип

Поскольку резьба винта заходит в основное тело большеберцовой кости, головка винта компрессирует медиальный отломок к большеберцовой кости.

Гладкий стержень винта не обеспечивает фиксации внутри кости.

Длина стержня винта должна быть выбрана так, чтобы резьба полностью пересекала линию перелома.

Опорная пластина выполняет функцию нейтрализации вертикальных сдвиговых сил.

2. Подготовка пациента и хирургический доступ

Пациент может быть уложен следующим образом:
* В положении лёжа на спине
* Положение лежа на спине в позе «четырёх»

Для этой операции обычно используется медиальный доступ.

3. Репозиция

Санация места перелома
Сустав должен быть визуализирован и осмотрен. Удалите любые костные или хрящевые фрагменты, происходящие из медиальной лодыжки или таранной кости, а также любые вдавленные фрагменты суставной поверхности по краям перелома.

Если имеется вдавление суставной поверхности, его необходимо аккуратно поднять и репонировать до репозиции фрагмента медиальной лодыжки.

Анатомическая репозиция
Выполните анатомическую репозицию перелома с помощью острых репозиционных зажимов, соблюдая осторожность, чтобы не повредить мягкие ткани.

В зависимости от морфологии перелома и размера фрагментов может потребоваться применение большого репозиционного зажима через отдельный небольшой латеральный разрез.

Избегайте чрезмерного снятия надкостницы.

Если имеется вдавленный угловой фрагмент перелома медиальной лодыжки, медиальную лодыжку можно отвести медиально («раскрыть книгу»), чтобы аккуратно расширить вертикальную линию перелома.

Вдавленный «угловый» фрагмент зачастую можно идентифицировать по хрящевой ткани суставной поверхности, которая может стать видимой после промывания при необходимости.

Аккуратно поднимите вдавленный фрагмент обратно в его анатомическое положение с помощью небольшого элеватора.

Затем выполните репозицию медиальной лодыжки — «закройте книгу».

Временная фиксация

Вставьте два К-провода диаметром 1,6 мм перпендикулярно линии перелома примерно на 1 см проксимальнее уровня суставной линии тибиотарального сочленения.

Согласно предоперационному планированию, К-провода должны быть установлены спереди и сзади, чтобы не мешать предполагаемому положению пластины.

Подтвердите репозицию с помощью интенсификатора изображения (C-образный арм).

4. Фиксация

Установка пластины

Контурная четырёхотверстная однотретья трубчатая пластина устанавливается вручную таким образом, чтобы два винтовых отверстия располагались проксимально, а два — дистально по отношению к линии перелома.

Планируйте установку первого проксимального винта вблизи линии перелома.

Этот винт должен быть расположен в большеберцовой кости примерно на 3 мм проксимальнее вершины перелома.

Установка проксимального винта

С помощью свёрла диаметром 2,5 мм со защитной втулкой просверлите обе кортикальные пластинки, соблюдая осторожность, чтобы не проникнуть чрезмерно на дальнюю сторону.

После измерения глубины нарезьте резьбу в обеих кортикальных пластинках с помощью метчика диаметром 3,5 мм.

Аккуратно установите (неконтурную) пластину и введите первый кортикальный винт диаметром 3,5 мм.

По мере затягивания этого винта пластина будет выполнять функцию опоры (батреса) для дистального фрагмента.

Второй проксимальный кортикальный винт диаметром 3,5 мм устанавливается тем же способом.

Установка дистального винта-скобы

С помощью направляющей втулки просверлите отверстие диаметром 2,5 мм как можно более перпендикулярно линии перелома, не проникая при этом в дальнюю (латеральную) кортикальную пластинку.

Обязательно убедитесь, что голеностопный сустав не повреждён.

После измерения глубины нарезьте резьбу только во внутренней (медиальной) кортикальной пластинке с помощью костного метчика для губчатой кости диаметром 4,0 мм.

Установите cancellous-винт диаметром 4,0 мм. Критически важно, чтобы резьба этого винта полностью пересекала линию перелома.

Установите второй дистальный компрессионный винт, используя ту же технику.

5. Послеоперационное ведение при подсиндесмозных и транссиндесмозных переломах голеностопного сустава

Наложите хорошо прокладочную компрессионную повязку с задней шиной или лангетой и приподнимите конечность в течение примерно 24 часов для минимизации отёка и боли.

При анатомически репонированных и стабильно зафиксированных переломах голеностопного сустава ранняя активная мобилизация и лёгкая частичная нагрузка могут начаться уже на первый день после операции.

Нагрузку на конечность следует отложить у пациентов с остеопорозом.

Контрольные рентгенографические снимки выполняются через 1 неделю, а затем ежемесячно до подтверждения полного сращения.

Постепенно увеличивайте нагрузку на конечности по мере переносимости.