เทคนิคมาตรฐาน AO: การตรึงด้วยแผ่นรองรับสำหรับกระดูกข้อเท้าด้านในหัก

1. หลักการ

เมื่อเกลียวของสกรูขันเข้ากับส่วนหลักของกระดูกหน้าแข้ง ส่วนหัวของสกรูจะบีบชิ้นส่วนกระดูกที่หักทางด้านในให้แนบสนิทกับกระดูกหน้าแข้ง

ส่วนก้านเรียบของสกรูไม่ยึดเกาะกับเนื้อกระดูก

ความยาวของก้านสกรูต้องเลือกให้เหมาะสมเพื่อให้เกลียวของสกรูข้ามแนวรอยร้าวอย่างสมบูรณ์

แผ่นรองรับ (buttress plate) ทำหน้าที่ลดแรงเฉือนแนวตั้ง

2. การเตรียมผู้ป่วยและแนวทางการผ่าตัด

ผู้ป่วยสามารถจัดท่าได้ดังนี้:
* ท่านอนหงาย
* ท่านอนหงายแบบ "Figure-Four"

ใช้วิธีเข้าถึงจากด้านในเป็นประจำสำหรับขั้นตอนนี้

3. การลดตำแหน่งกระดูก

การตัดทิ้งเนื้อเยื่อที่เสียหายบริเวณจุดหักของกระดูก
ต้องมองเห็นและตรวจพิจารณาข้อต่ออย่างชัดเจน ให้กำจัดเศษกระดูกหรือเศษกระดูกอ่อนที่หลุดออกมาจากมัลเลโอลัสด้านใน (medial malleolus) หรือจากแทลัส (talus) รวมทั้งเศษผิวข้อที่ถูกกดทับบริเวณขอบรอยหักด้วย

หากมีการกดทับของผิวข้อ จำเป็นต้องยกและลดตำแหน่งผิวข้อนั้นอย่างระมัดระวังก่อนจะลดตำแหน่งเศษกระดูกของมัลเลโอลัสด้านใน

การลดตำแหน่งตามรูปร่างกายจริง (Anatomical Reduction)
ดำเนินการลดตำแหน่งรอยหักให้สอดคล้องกับรูปร่างกายจริงโดยใช้แหนบยึดตำแหน่งแบบปลายแหลม โดยระมัดระวังไม่ให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่ออ่อน

ขึ้นอยู่กับลักษณะของรอยหักและขนาดของเศษกระดูก อาจจำเป็นต้องใช้แหนบยึดตำแหน่งขนาดใหญ่ผ่านรอยผ่าตัดเล็กแยกต่างหากทางด้านข้าง

หลีกเลี่ยงการลอกเปลือกกระดูก (periosteum) ออกมากเกินไป

หากมีเศษกระดูกของมัลเลโอลัสด้านในที่ถูกกดทับและหักเป็นมุม สามารถดึงมัลเลโอลัสด้านในออกไปทางด้านใน (เรียกว่า "เปิดหนังสือ") เพื่อเปิดแนวรอยหักแนวตั้งอย่างเบามือ

ส่วนของกระดูกที่ได้รับผลกระทบซึ่งมีลักษณะเป็นมุม (angular) มักสามารถระบุได้จากกระดูกอ่อนข้อ (articular cartilage) ซึ่งอาจมองเห็นได้ชัดหลังการล้างแผล (irrigation) หากจำเป็น

ใช้เครื่องมือคีมเล็กๆ ยกส่วนของกระดูกที่ถูกกดทับกลับเข้าสู่ตำแหน่งกายวิภาคที่เหมาะสมอย่างระมัดระวัง

จากนั้นจัดแนวกระดูก medial malleolus ใหม่ โดยใช้คำเปรียบเทียบว่า "ปิดหนังสือ"

การตรึงชั่วคราว

สอดลวด K-wire ขนาด 1.6 มม. จำนวนสองเส้น ให้ตั้งฉากกับแนวรอยร้าวของกระดูก โดยวางไว้ห่างจากแนวข้อ tibiotalar joint line ขึ้นไปทางด้าน proximal ประมาณ 1 ซม.

ตามแผนการผ่าตัดที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ลวด K-wire ควรจัดวางไว้บริเวณด้าน anterior และ posterior เพื่อไม่ให้ขัดขวางตำแหน่งที่จะวางแผ่นตรึง (plate) ต่อไป

ยืนยันการจัดแนวกระดูกให้ถูกต้องด้วยระบบภาพเรืองแสง (image intensification หรือ C-arm)

4. การตรึง

การวางแผ่นตรึง (Plate Placement)

ปรับรูปร่าง (contour) แผ่นตรึงแบบ tubular หนึ่งในสามส่วนที่มีรูสำหรับสกรูสี่รู แล้ววางด้วยมือโดยให้มีรูสำหรับสกรูสองรูอยู่ด้าน proximal และอีกสองรูอยู่ด้าน distal ของแนวรอยร้าวของกระดูก

วางแผนการวางสกรูใกล้ข้อต่อที่อยู่ใกล้กับบริเวณกระดูกหักเป็นอันดับแรก

สกรูตัวนี้จะต้องอยู่ภายในกระดูกหน้าแข้ง โดยอยู่ห่างจากจุดยอดของบริเวณกระดูกหักประมาณ 3 มม. ทางด้านข้างที่อยู่ใกล้ข้อต่อ

การใส่สกรูด้านใกล้ข้อต่อ

ใช้สว่านขนาด 2.5 มม. พร้อมปลอกป้องกัน ทำการเจาะผ่านชั้นกระดูกทั้งสองด้าน โดยระมัดระวังไม่ให้เจาะทะลุออกมากเกินไปที่ด้านไกล

หลังจากการวัดความลึกแล้ว ให้ใช้เครื่องมือตีเกลียวขนาด 3.5 มม. ตีเกลียวทั้งสองชั้นของกระดูก

วางแผ่นรอง (ที่ยังไม่ได้ดัดโค้ง) ลงเบาๆ แล้วใส่สกรูชนิดคอร์ติคัลขนาด 3.5 มม. ตัวแรก

เมื่อขันสกรูตัวนี้ให้แน่น แผ่นรองจะทำหน้าที่เป็นโครงพยุง (buttress) ต่อบรรดาชิ้นส่วนกระดูกด้านไกล

ใส่สกรูคอร์ติคัลด้านใกล้ข้อต่อขนาด 3.5 มม. ตัวที่สองโดยใช้เทคนิคเดียวกัน

การใส่สกรูล็อกด้านไกล

ใช้ปลอกนำทางสำหรับการเจาะ ทำการเจาะรูขนาด 2.5 มม. ให้ตั้งฉากกับแนวรอยหักให้มากที่สุด โดยไม่ให้เจาะทะลุชั้นกระดูกด้านไกล (ด้านข้าง)

ตรวจสอบให้แน่ใจอย่างเด็ดขาดว่าข้อเท้าไม่ถูกเจาะผ่าน

หลังการวัดความลึก ให้ใช้เครื่องมือขันเกลียวกระดูกแบบพรุนขนาด 4.0 มม. ตอกเฉพาะบริเวณเปลือกกระดูกด้านใน (medial cortex)

ใส่สกรูกระดูกแบบพรุนขนาด 4.0 มม. ซึ่งสำคัญมากที่เกลียวของสกรูตัวนี้จะต้องข้ามแนวรอยร้าวของกระดูกอย่างสมบูรณ์

ใส่สกรูยึดแบบ lag ตัวที่สองที่บริเวณส่วนปลาย โดยใช้เทคนิคเดียวกัน

5. การจัดการหลังผ่าตัดสำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณข้อเท้าใต้และผ่านโครงสร้างซินเดสมอสิส (Infra- and Trans-syndesmotic Ankle Fractures)

พันแผลด้วยผ้าพันแผลแบบบีบอัดที่มีการรองรับอย่างดี พร้อมใช้เฝือกแบบหลัง (posterior splint) หรือแผ่นรองแข็ง (slab) แล้วยกขาขึ้นสูงเป็นเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง เพื่อลดอาการบวมและปวด

สำหรับภาวะกระดูกหักบริเวณข้อเท้าที่ได้รับการจัดตำแหน่งให้กลับสู่สภาพปกติอย่างแม่นยำและยึดตรึงอย่างมั่นคง สามารถเริ่มการเคลื่อนไหวอย่างกระตือรือร้นและลงน้ำหนักบางส่วนเบาๆ ได้ตั้งแต่วันแรกหลังผ่าตัด

ควรเลื่อนการลงน้ำหนักออกไปในผู้ป่วยที่เป็นโรคกระดูกพรุน

ถ่ายภาพรังสีเพื่อติดตามผลหลังผ่าตัดในสัปดาห์ที่ 1 แล้วตามด้วยทุกเดือนจนกว่าจะยืนยันว่ากระดูกสมานกันอย่างสมบูรณ์

ค่อยๆ เพิ่มระดับการลงน้ำหนักตามความทนทานของผู้ป่วย