Técnica Padrão AO: Fixação com Placa de Contrapressão para Fraturas do Maléolo Medial

1. Princípio

À medida que as roscas do parafuso se engajam no corpo principal da tíbia, a cabeça do parafuso comprime o fragmento medial da fratura contra a tíbia.

O fuste liso do parafuso não adquire fixação dentro do osso.

O comprimento do fuste do parafuso deve ser escolhido de modo que as roscas atravessem completamente a linha da fratura.

A placa de contrapressão tem como função neutralizar as forças de cisalhamento verticais.

2. Preparação do Paciente e Abordagem Cirúrgica

O paciente pode ser posicionado da seguinte forma:
* Posição supina
* Posição supina em "quatro"

Uma abordagem medial é rotineiramente utilizada para este procedimento.

3. Redução

Desbridamento do local da fratura
A articulação deve ser visualizada e inspecionada. Remova quaisquer fragmentos ósseos ou cartilaginosos provenientes do maléolo medial ou do tálus, bem como quaisquer fragmentos de superfície articular impactados nas bordas da fratura.

Se houver impactação da superfície articular, ela deve ser cuidadosamente elevada e reduzida antes da redução do fragmento do maléolo medial.

Redução anatômica
Realize a redução anatômica da fratura com fórceps de redução pontiagudos, tomando o cuidado de proteger os tecidos moles.

Dependendo da morfologia da fratura e do tamanho dos fragmentos, pode ser necessário utilizar um fórceps de grande porte aplicado por meio de uma pequena incisão lateral separada.

Evite a desinserção periosteal excessiva.

Se houver um fragmento fraturado impactado e angular do maléolo medial, o maléolo medial pode ser retratado medialmente ("abrir o livro") para abrir suavemente a linha da fratura vertical.

O fragmento impactado "angular" pode frequentemente ser identificado pelo seu cartilagem articular, que pode tornar-se visível após a irrigação, se necessário.

Eleve cuidadosamente o fragmento impactado de volta à sua posição anatômica utilizando um pequeno elevador.

Em seguida, reduza o maléolo medial, "fechando o livro."

Fixação Temporária

Insira dois fios de Kirschner (K-wires) de 1,6 mm perpendicularmente à linha da fratura, aproximadamente 1 cm proximal ao nível da linha articular tibiotalar.

Conforme planejado pré-operatoriamente, os fios de Kirschner devem ser posicionados anterior e posteriormente para evitar obstruir a posição planejada da placa.

Confirme a redução utilizando intensificação de imagem (arco em C).

4. Fixação

Posicionamento da Placa

Contorne uma placa tubular de um terço com quatro furos e posicione-a manualmente de modo que dois furos para parafusos fiquem proximais e dois fiquem distais à linha da fratura.

Planeje posicionar o primeiro parafuso proximal próximo à fratura.

Esse parafuso deve ser posicionado dentro da tíbia, aproximadamente 3 mm proximal ao ápice da fratura.

Inserção do Parafuso Proximal

Utilizando uma broca de 2,5 mm com manga protetora, perfure ambas as corticais, tomando cuidado para não perfurar excessivamente o lado distal.

Após a medição da profundidade, rosqueie ambas as corticais com uma macho de 3,5 mm.

Posicione suavemente a placa (não contornada) e insira o primeiro parafuso cortical de 3,5 mm.

À medida que esse parafuso for apertado, a placa atuará como um contraforte contra o fragmento distal.

Insira o segundo parafuso cortical proximal de 3,5 mm utilizando a mesma técnica.

Inserção do Parafuso Lag Distal

Usando uma bucha de perfuração, faça um furo de 2,5 mm o mais perpendicular possível à linha da fratura, sem perfurar a cortical distal (lateral).

Certifique-se absolutamente de que a articulação do tornozelo não seja perfurada.

Após a medição da profundidade, rosqueie apenas a cortical medial com uma broca roscadora para osso esponjoso de 4,0 mm.

Insira um parafuso para osso esponjoso de 4,0 mm. É fundamental que as roscas desse parafuso atravessem completamente a linha da fratura.

Insira o segundo parafuso de compressão distal utilizando a mesma técnica.

5. Manejo Pós-operatório de Fraturas do Tornozelo Infra- e Trans-sindesmóticas

Aplique um curativo compressivo bem acolchoado com uma tala posterior ou gesso tipo "slab" e eleve o membro por aproximadamente 24 horas para minimizar o edema e a dor.

Para fraturas do tornozelo anatomicamente reduzidas e fixadas de forma estável, a mobilização ativa precoce e a carga parcial leve podem ser iniciadas no primeiro dia pós-operatório.

A carga deve ser adiada em pacientes com osteoporose.

Realize radiografias de acompanhamento após 1 semana e, em seguida, mensalmente até que a consolidação completa seja confirmada.

Aumente gradualmente a carga sobre o membro conforme tolerado.