Técnica Estándar AO: Fijación con Placa de Refuerzo para Fracturas del Maleolo Medial

1. Principio

Al encajar las roscas del tornillo en el cuerpo principal de la tibia, la cabeza del tornillo comprime el fragmento medial fracturado contra la tibia.

El vástago liso del tornillo no adquiere agarre dentro del hueso.

La longitud del vástago del tornillo debe elegirse de modo que las roscas crucen completamente la línea de fractura.

La placa de refuerzo actúa neutralizando las fuerzas cortantes verticales.

2. Preparación del Paciente y Abordaje Quirúrgico

El paciente puede colocarse de la siguiente manera:
* Posición supina
* Posición supina en "forma de cuatro"

Se utiliza habitualmente un abordaje medial para este procedimiento.

3. Reducción

Desbridamiento del sitio de la fractura
La articulación debe visualizarse e inspeccionarse. Elimine cualquier fragmento óseo o cartilaginoso procedente del maléolo medial o del astrágalo, así como cualquier fragmento de superficie articular impactado en los bordes de la fractura.

Si existe una impactación de la superficie articular, esta debe elevarse y reducirse cuidadosamente antes de reducir el fragmento del maléolo medial.

Reducción anatómica
Realice la reducción anatómica de la fractura con fórceps de reducción puntiagudos, teniendo cuidado de proteger los tejidos blandos.

Según la morfología de la fractura y el tamaño del fragmento, puede ser necesario aplicar un fórceps de reducción grande mediante una pequeña incisión lateral separada.

Evite la desinserción perióstica excesiva.

Si hay un fragmento fracturado angular e impactado del maléolo medial, el maléolo medial puede retraerse medialmente («abrir el libro») para abrir suavemente la línea de fractura vertical.

El fragmento impactado «angular» a menudo puede identificarse por su cartílago articular, que puede volverse visible tras la irrigación, si es necesario.

Eleve cuidadosamente el fragmento impactado de vuelta a su posición anatómica mediante un elevador pequeño.

A continuación, reduzca el maléolo medial, «cerrando el libro».

Fijación temporal

Introduzca dos clavos de Kirschner de 1,6 mm perpendiculares a la línea de fractura, aproximadamente 1 cm proximal al nivel de la línea articular tibiotalar.

Según la planificación preoperatoria, los clavos de Kirschner deben colocarse en posición anterior y posterior para evitar obstruir la ubicación prevista de la placa.

Confirme la reducción mediante intensificación de imagen (C-arm).

4. Fijación

Colocación de la placa

Contornee una placa tubular de un tercio con cuatro orificios y colóquela manualmente de modo que dos orificios para tornillos queden proximales y dos distales a la línea de fractura.

Planifique colocar el primer tornillo proximal cerca de la fractura.

Este tornillo debe ubicarse dentro de la tibia, aproximadamente a 3 mm proximal al ápice de la fractura.

Inserción del tornillo proximal

Con una broca de 2,5 mm y una funda protectora, realice la perforación a través de ambas corticales, teniendo cuidado de no sobrepasar excesivamente la cortical opuesta.

Tras medir la profundidad, roscene ambas corticales con una rosca de 3,5 mm.

Coloque suavemente la placa (sin contornear) e inserte el primer tornillo cortical de 3,5 mm.

Al apretar este tornillo, la placa actuará como un soporte contra el fragmento distal.

Inserte el segundo tornillo cortical proximal de 3,5 mm empleando la misma técnica.

Inserción del tornillo de compresión distal

Utilizando una guía de perforación, realice un orificio de 2,5 mm lo más perpendicular posible a la línea de fractura, sin atravesar la corteza distal (lateral).

Asegúrese absolutamente de que no se penetre la articulación del tobillo.

Tras la medición de la profundidad, roscene únicamente la corteza medial con una fresa para hueso esponjoso de 4,0 mm.

Introduzca un tornillo para hueso esponjoso de 4,0 mm. Es fundamental que las roscas de este tornillo crucen completamente la línea de fractura.

Introduzca el segundo tornillo de compresión distal utilizando la misma técnica.

5. Manejo posoperatorio de las fracturas del tobillo infra- y trans-sindesmóticas

Aplique un vendaje compresivo bien acolchado con una férula o tablilla posterior y eleve la extremidad durante aproximadamente 24 horas para minimizar la hinchazón y el dolor.

En las fracturas del tobillo anatómicamente reducidas y fijadas de forma estable, se puede iniciar tempranamente la movilización activa y la carga parcial ligera desde el primer día posoperatorio.

La carga debe retrasarse en pacientes con osteoporosis.

Obtenga radiografías de seguimiento a la semana y luego mensualmente hasta que se confirme la consolidación completa.

Aumente gradualmente la carga sobre la extremidad según sea tolerado.