Tecnica standard AO: Fissazione con piastra di contrasto per fratture del malleolo mediale

1. Principio

Poiché le filettature della vite si impegano nel corpo principale della tibia, la testa della vite comprime il frammento fratturato mediale contro la tibia.

Il gambo liscio della vite non ottiene presa all'interno dell'osso.

La lunghezza del gambo della vite deve essere scelta in modo che le filettature attraversino completamente la linea di frattura.

La piastra di contrasto funge da elemento neutrale nei confronti delle forze di taglio verticali.

2. Preparazione del paziente e via chirurgica

Il paziente può essere posizionato come segue:
* Posizione supina
* Posizione supina "a quattro"

Un approccio mediale è comunemente utilizzato per questa procedura.

3. Riduzione

Detersione del sito fratturato
L'articolazione deve essere visualizzata e ispezionata. Rimuovere eventuali frammenti ossei o cartilaginei provenienti dal malleolo mediale o dal talo, nonché qualsiasi frammento di superficie articolare impattato ai margini della frattura.

Se è presente un’impazione della superficie articolare, questa deve essere sollevata con cura ed effettuata la riduzione prima di ridurre il frammento del malleolo mediale.

Riduzione anatomica
Eseguire la riduzione anatomica della frattura mediante pinze di riduzione a punta, avendo cura di proteggere i tessuti molli.

A seconda della morfologia della frattura e delle dimensioni dei frammenti, potrebbe essere necessario utilizzare una pinza di riduzione di grandi dimensioni applicata attraverso una piccola incisione laterale separata.

Evitare un’eccessiva dissezione periostale.

Se è presente un frammento fratturato angolare e impattato del malleolo mediale, il malleolo mediale può essere retratto medialmente ("aprire il libro") per aprire delicatamente la linea fratturativa verticale.

Il frammento impattato "angolare" può spesso essere identificato grazie alla sua cartilagine articolare, che potrebbe diventare visibile dopo l'irrigazione, se necessario.

Sollevare con cura il frammento impattato riportandolo nella sua posizione anatomica mediante un piccolo elevator.

Successivamente, ridurre il malleolo mediale, "chiudendo il libro".

Fissazione temporanea

Inserire due fili di Kirschner da 1,6 mm perpendicolarmente alla linea di frattura, a circa 1 cm di distanza prossimale rispetto al livello della linea articolare tibiotalare.

Come previsto dal piano preoperatorio, i fili di Kirschner devono essere posizionati anteriormente e posteriormente per evitare di ostacolare la posizione pianificata della placca.

Confermare la riduzione mediante intensificatore di immagini (C-arm).

4. Fissazione

Posizionamento della placca

Contornare una piastra tubulare a quattro fori e un terzo di circonferenza e posizionarla manualmente in modo che due fori per viti siano prossimali e due distali rispetto alla linea di frattura.

Pianificare il posizionamento della prima vite prossimale vicino alla frattura.

Questa vite deve essere posizionata all’interno della tibia, approssimativamente a 3 mm dalla parte prossimale dell’apice della frattura.

Inserimento della vite prossimale

Utilizzando una punta da trapano da 2,5 mm con manicotto protettivo, perforare entrambe le corticale, avendo cura di non oltrepassare eccessivamente la corticale opposta.

Dopo aver misurato la profondità, filettare entrambe le corticale con una maschio da 3,5 mm.

Posizionare delicatamente la piastra (non contornata) e inserire la prima vite corticale da 3,5 mm.

Durante il serraggio di questa vite, la piastra fungerà da puntello contro il frammento distale.

Inserire la seconda vite corticale prossimale da 3,5 mm utilizzando la stessa tecnica.

Inserimento della vite di compressione distale

Utilizzando un mandrino per trapano, praticare un foro da 2,5 mm il più perpendicolare possibile alla linea di frattura, senza perforare la corticale distale (laterale).

Assicurarsi assolutamente che l'articolazione della caviglia non venga perforata.

Dopo aver effettuato la misurazione della profondità, filettare soltanto la corticale mediale con una fresa per osso spugnoso da 4,0 mm.

Inserire una vite per osso spugnoso da 4,0 mm. È fondamentale che le filettature di questa vite attraversino completamente la linea di frattura.

Inserire la seconda vite di compressione distale utilizzando la stessa tecnica.

5. Gestione postoperatoria delle fratture della caviglia infra- e trans-sindesmotiche

Applicare una fasciatura compressiva ben imbottita con stecca posteriore o gesso a piatto e mantenere l’arto elevato per circa 24 ore al fine di ridurre al minimo edema e dolore.

Per le fratture della caviglia anatomicamente ridotte e stabilizzate in modo sicuro, è possibile iniziare precocemente la mobilizzazione attiva e il carico parziale leggero già dal primo giorno postoperatorio.

Il carico deve essere differito nei pazienti affetti da osteoporosi.

Eseguire radiografie di controllo dopo 1 settimana e successivamente ogni mese fino alla conferma dell’avvenuta consolidazione completa.

Aumentare gradualmente il carico sull’arto in base alla tolleranza.