Technique standard AO : Fixation par plaque de buttress pour les fractures du malléole médial

1. Principe

Lorsque les filets de la vis s’engagent dans le corps principal du tibia, la tête de la vis comprime le fragment fracturaire médial contre le tibia.

La tige lisse de la vis n’adhère pas à l’os.

La longueur de la tige de la vis doit être choisie de façon à ce que les filets traversent entièrement la ligne de fracture.

La plaque de buttress a pour fonction de neutraliser les forces de cisaillement verticales.

2. Préparation du patient et abord chirurgical

Le patient peut être positionné comme suit :
* Position supine
* Position « Figure-Quatre » en décubitus dorsal

Une approche médiale est couramment utilisée pour cette procédure.

3. Réduction

Nettoyage du site de la fracture
L’articulation doit être visualisée et inspectée. Retirez tout fragment osseux ou cartilagineux provenant du malléole médial ou du talus, ainsi que tout fragment d’articulation impacté situé aux bords de la fracture.

En cas d’impactation de la surface articulaire, celle-ci doit être soigneusement soulevée et réduite avant la réduction du fragment du malléole médial.

Réduction anatomique
Effectuez une réduction anatomique de la fracture à l’aide de pinces de réduction pointues, en prenant soin de protéger les tissus mous.

Selon la morphologie de la fracture et la taille des fragments, l’utilisation d’une pince de réduction de grande taille, appliquée par une petite incision latérale séparée, peut s’avérer nécessaire.

Évitez le décollement périongéal excessif.

En cas de fragment fracturaire angulaire impacté du malléole médial, ce dernier peut être rétracté vers l’intérieur (« ouvrir le livre ») afin d’ouvrir délicatement la ligne de fracture verticale.

Le fragment « angulaire » impacté peut souvent être identifié grâce à son cartilage articulaire, qui peut devenir visible après irrigation si nécessaire.

Soulevez soigneusement le fragment impacté pour le remettre en position anatomique à l’aide d’un petit élévateur.

Réduisez ensuite le malléole médial, en « fermant le livre ».

Fixation temporaire

Insérez deux broches de Kirschner de 1,6 mm perpendiculairement à la ligne de fracture, à environ 1 cm proximalement par rapport au niveau de la ligne articulaire tibio-talienne.

Conformément au plan préopératoire, les broches de Kirschner doivent être placées en position antérieure et postérieure afin d’éviter de gêner la position prévue de la plaque.

Vérifiez la réduction à l’aide d’une intensification radioscopique (bras C).

4. Fixation

Positionnement de la plaque

Positionner manuellement une plaque tubulaire à un tiers avec contour à quatre trous de sorte que deux trous pour vis soient proximaux et deux distaux par rapport à la ligne de fracture.

Prévoir de placer la première vis proximale à proximité immédiate de la fracture.

Cette vis doit être située dans le tibia, à environ 3 mm en position proximale par rapport à l’apex de la fracture.

Insertion de la vis proximale

À l’aide d’un foret de 2,5 mm muni d’une gaine de protection, percer les deux corticales, en veillant à ne pas pénétrer excessivement du côté opposé.

Après avoir mesuré la profondeur, tarauder les deux corticales à l’aide d’un taraud de 3,5 mm.

Placer délicatement la plaque (non contournée) et insérer la première vis corticale de 3,5 mm.

Lors du serrage de cette vis, la plaque agit comme un contrefort contre le fragment distal.

Insérer la deuxième vis corticale proximale de 3,5 mm en utilisant la même technique.

Insertion de la vis de compression distale

À l’aide d’un manchon de perceuse, percer un trou de 2,5 mm aussi perpendiculaire que possible à la ligne de fracture, sans pénétrer la corticale opposée (latérale).

Veiller absolument à ne pas pénétrer l’articulation de la cheville.

Après avoir mesuré la profondeur, tarauder uniquement la corticale médiale à l’aide d’un taraud osseux spongieux de 4,0 mm.

Insérer une vis osseuse spongieuse de 4,0 mm. Il est essentiel que les filets de cette vis traversent entièrement la ligne de fracture.

Insérer la deuxième vis de compression distale en utilisant la même technique.

5. Prise en charge postopératoire des fractures de la cheville infra- et trans-syndesmotiques

Appliquer un pansement compressif bien rembourré associé à une attelle ou une gouttière postérieure, et surélever le membre pendant environ 24 heures afin de minimiser l’œdème et la douleur.

Pour les fractures de la cheville réduites anatomiquement et fixées de façon stable, une mobilisation active précoce et une charge partielle légère peuvent débuter dès le premier jour postopératoire.

La reprise de la charge doit être retardée chez les patients ostéoporotiques.

Réaliser des radiographies de contrôle à 1 semaine, puis mensuellement jusqu’à la confirmation d’une consolidation complète.

Augmenter progressivement la charge supportée selon la tolérance.