Técnica Estándar AO: Fixación con Placa de Apoio para Fracturas do Maleolo Medial

1. Principio

Ao enroscarse no corpo principal da tíbia, as roscas do parafuso fan que a cabeza do parafuso comprima o fragmento medial da fractura contra a tíbia.

O fuste liso do parafuso non adquire agarre dentro do óso.

A lonxitude do fuste do parafuso debe escollerse de xeito que as roscas atravesen completamente a liña da fractura.

A placa de apoio funciona para neutralizar as forzas de cizallamento verticais.

2. Preparación do Paciente e Abordaxe Cirúrxica

O paciente pode colocarse do seguinte xeito:
* Posición supina
* Posición supina "en forma de catro"

Utilízase de maneira rutineira unha aproximación medial para este procedemento.

3. Redución

Desbridamento do sitio da fractura
Debe visualizarse e inspeccionarse a articulación. Retíranse os fragmentos óseos ou de cartilaxe procedentes do maléolo medial ou do tarso, así como calquera fragmento da superficie articular impactado nas bordas da fractura.

Se hai impactación na superficie articular, debe elevarse e reducirse con coidado antes de reducir o fragmento do maléolo medial.

Redución anatómica
Realícese a redución anatómica da fractura empregando fórceps de redución puntiagudos, tendo coidado de protexer os tecidos brandos.

Segundo a morfoloxía da fractura e o tamaño dos fragmentos, pode ser necesario aplicar un fórceps de redución grande mediante unha pequena incisión lateral separada.

Evítense a desinserción periostal excesiva.

Se hai un fragmento fracturado angular e impactado do maléolo medial, o maléolo medial pode ser retraxido medialmente («abrir o libro») para abrir suavemente a liña vertical da fractura.

O fragmento impactado «angular» pode identificarse frecuentemente pola súa cartilaxe articular, que pode facerse visible despois da irrigación, se é necesario.

Elevar coidadosamente o fragmento impactado de novo á súa posición anatómica empregando un pequeno elevador.

Despois, reducir o maléolo medial, «cerrando o libro».

Fixación temporal

Introducir dúas agullas de Kirschner de 1,6 mm perpendiculares á liña da fractura, aproximadamente 1 cm por enriba do nivel da liña articular tibiotalar.

Segundo o plan preoperatorio, as agullas de Kirschner deben colocarse anterior e posteriormente para evitar obstruír a posición prevista da placa.

Confirmar a redución mediante intensificación de imaxe (brazo en C).

4. Fixación

Colocación da placa

Contorne unha placa tubular de un terzo con catro furos e colóquea manualmente de xeito que dous furos para parafusos queden proximais e dous distais á liña da fractura.

Planeaxe colocar o primeiro parafuso proximal preto da fractura.

Este parafuso debe situarse dentro da tíbia, aproximadamente 3 mm por encima do ápice da fractura.

Inserción do parafuso proximal

Utilizando unha fresa de 2,5 mm cunha funda protectora, fure a través de ambas as cortezas, tendo coidado de non penetrar en exceso no lado oposto.

Despois de medir a profundidade, roscue ambas as cortezas cun roscador de 3,5 mm.

Coloque suavemente a placa (non contornada) e insira o primeiro parafuso cortical de 3,5 mm.

Ao apretar este parafuso, a placa actuará como un contraforte contra o fragmento distal.

Insira o segundo parafuso cortical proximal de 3,5 mm empregando a mesma técnica.

Inserción do parafuso de compresión distal

Usando un manguito de fresa, fura un furo de 2,5 mm tan perpendicular como sexa posible á liña de fractura, sen atravesar a cortex distal (lateral).

Asegúrese absolutamente de que non se atravesa a articulación do toello.

Despois da medición da profundidade, roscue só a cortex medial cun roscador óseo esponxoso de 4,0 mm.

Introduza un parafuso óseo esponxoso de 4,0 mm. É fundamental que as fileteas deste parafuso atravesen completamente a liña de fractura.

Introduza o segundo parafuso de compresión distal empregando a mesma técnica.

5. Xestión posoperatoria das fracturas do toello infra- e trans-sindesmóticas

Aplique un vendaxe de compresión ben acolchado cunha férula ou taboa posterior e eleve a extremidade durante aproximadamente 24 horas para minimizar o edema e a dor.

Nas fracturas do toello anatomicamente reducidas e estabilizadas de forma estable, pode iniciarse a mobilización activa precoz e a carga parcial lixeira no primeiro día posoperatorio.

Debe retrasarse a carga ponderal nos pacientes con osteoporose.

Obtén radiografías de seguimento á semana e despois cada mes ata que se confirme a unión completa.

Aumente gradualmente a carga soportada segundo se tolere.