AO-standardteknik: Fastgørelse med understøttende plade til frakturer af medial maleolus

1. Princip

Da skruetrådene griber i hovedkroppen af tibia, trykker skruens hoved det mediale frakturstykke mod tibia.

Den glatte skaftdel af skruen får ikke greb i knoglen.

Skruens skaftlængde skal vælges således, at trådene fuldstændigt krydser frakturlinjen.

Understøttende pladen fungerer til at neutralisere vertikale skærfkræfter.

2. Patientforberedelse og kirurgisk tilgang

Patienten kan placeres på følgende måder:
* Liggende på ryggen
* Liggende "Figure-Four"-stilling

En medial tilgang anvendes rutinemæssigt til denne procedure.

3. Reduktion

Debridement af frakturstedet
Leddet skal visualiseres og inspiceres. Fjern eventuelle knogle- eller bruskelstumper fra den mediale maleolus eller talus samt eventuelle indtrykte ledflade-stumper ved frakturkanterne.

Hvis der er indtrykning af ledfladen, skal denne forsigtigt løftes og reduceres, inden den mediale maleolus-stump reduceres.

Anatomisk reduktion
Udfør anatomisk reduktion af frakturen ved hjælp af spidse reductionsforspændere, og pas på at beskytte bløddelene.

Afhængigt af frakturmorfologien og fragmentstørrelsen kan det være nødvendigt at anvende en stor reductionsforspænder gennem en separat lille lateral indskæring.

Undgå overdreven periostal afstripping.

Hvis der er et påvirket, vinklet frakturstykke af den mediale maleolus, kan den mediale maleolus trækkes medialt tilbage ("åbne bogen"), for at forsigtigt åbne den vertikale frakturlinje.

Det påvirkede "vinklede" frakturstykke kan ofte identificeres på dets leddækkende brusk, som eventuelt bliver synlig efter spülning, hvis det er nødvendigt.

Løft forsigtigt det påvirkede frakturstykke tilbage til dets anatomiiske position ved hjælp af en lille elevator.

Reducer derefter den mediale maleolus, "luk bogen."

Midlertidig fiksering

Indsæt to 1,6 mm K-nåle vinkelret på frakturlinjen ca. 1 cm proksimalt for niveauet af tibiotalar-ledslinjen.

I overensstemmelse med den præoperativ planlægning skal K-nålene placeres anterior og posterior for at undgå at blokere den planlagte pladsholdning.

Bekræft reduktionen ved hjælp af billedforstærkning (C-arm).

4. Fiksering

Placering af plade

Form en fire-hullet, en-tredjedels rørplade og placér den manuelt, så to skrueløber er proximale og to er distale i forhold til frakturlinjen.

Planlæg placeringen af den første proximale skrue tæt på frakturen.

Denne skrue skal placeres inden for tibiaen, ca. 3 mm proximalt til spidsen af frakturen.

Indsættelse af proximal skrue

Brug en 2,5 mm bor med beskyttende sleeve til at bore gennem begge kortikaler, og pas på ikke at bore for dybt på den modsatte side.

Efter måling af dybden skal begge kortikaler ganges med en 3,5 mm gangeskruetap.

Placér forsigtigt pladen (uden forudgivet form) og indsæt den første 3,5 mm kortikalskrue.

Når denne skrue strammes, fungerer pladen som en støtte mod det distale fragment.

Indsæt den anden 3,5 mm proximale kortikalskrue ved hjælp af samme teknik.

Indsættelse af distal lag-skrue

Brug en borhylse til at bore et 2,5 mm hul så vinkelret som muligt på brudlinien uden at gennembore den fjernere (laterale) kortikalis.

Sørg absolut for, at ankelleden ikke gennembores.

Efter dybdemåling skal kun den mediale kortikalis tapses med en 4,0 mm sponstap.

Indsæt en 4,0 mm sponsskruer. Det er afgørende, at gevindet på denne skruer fuldstændigt krydser brudlinien.

Indsæt den anden distale lag-skruer ved hjælp af samme teknik.

5. Postoperativ behandling af infra- og trans-syndesmotiske ankelbrud

Anvend en velpolstret kompressionsforbinding med en posterior skinner eller plade og løft lemmerne i ca. 24 timer for at minimere svulst og smerte.

Ved anatomiisk korrekt reducerede og stabilt fikserede ankelbrud kan tidlig aktiv mobilisering og let delvist vægtbæring begynde allerede første postoperative dag.

Vægtbæring bør udskydes hos patienter med osteoporose.

Foretag kontrol-radiografer efter 1 uge og derefter månedligt, indtil fuldstændig knoglehelbredelse er bekræftet.

Øg vægtbæring gradvist efter tolerancen.