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Indications et techniques chirurgicales du clou intramédullaire pour les fractures des membres
Caractéristiques des clous intramédullaires
Intervention mini-invasive : Les clous intramédullaires sont insérés par de petites incisions, ce qui réduit les lésions des tissus mous environnants et facilite la récupération postopératoire.
Stabilité : En agissant directement au sein du canal médullaire, le clou assure une stabilité le long de l’axe longitudinal de la diaphyse, contribuant ainsi à l’alignement et à la consolidation de la fracture.
Partage de la charge : Positionné à l’intérieur du canal médullaire, le clou peut supporter une partie ou la totalité du poids corporel pendant le processus de consolidation de la fracture, réduisant ainsi la contrainte exercée sur les autres structures.
Réglabilité : De nombreux systèmes modernes de clouage intramédullaire sont dotés de vis de verrouillage réglables, permettant au chirurgien d’ajuster l’alignement de la fracture en cours d’intervention ou après celle-ci.
Adaptabilité : Les clous intramédullaires sont disponibles en différentes tailles et conceptions afin de s’adapter aux divers types de fractures et aux localisations anatomiques spécifiques.
Avantage biomécanique : La conception des clous intramédullaires tient compte de la biomécanique osseuse, notamment de la répartition des contraintes et du transfert des charges, ce qui améliore l’efficacité thérapeutique.
Démontabilité : Bien que de nombreux clous intramédullaires puissent rester en place de façon permanente, ils peuvent également être retirés après la consolidation de la fracture, si nécessaire.
Types de clous intramédullaires
1. Par résistance : Clous intramédullaires rigides, clous intramédullaires flexibles (par exemple, clous d’Ender, clous TEN).
2. Par technique de fraisage : Fixation intramédullaire avec fraisage, fixation intramédullaire sans fraisage.
3. Par direction d’insertion : Fixation intramédullaire antérograde, fixation intramédullaire rétrograde.
4. Par méthode de fixation : Clous intramédullaires verrouillés, clous intramédullaires non verrouillés.
5. Par matériau : Clous intramédullaires en acier inoxydable, clous intramédullaires en titane, clous intramédullaires bioabsorbables.
6. Par forme de la section transversale : Clous intramédullaires canulés (creux), clous intramédullaires pleins.
Applications du clouage intramédullaire
① Clouage intramédullaire verrouillé pour les fractures de l’humérus
INDICATIONS : Fractures situées à partir de 2 cm en distal du col chirurgical jusqu’à 5 cm en proximal de la fosse olécrânienne.
Techniques chirurgicales :
Positionnement du patient : Position en fauteuil de plage (la plus couramment utilisée) ou position supine.
Incision et point d’entrée : Une incision longitudinale ou transversale est pratiquée à 3-5 cm de la pointe de l’acromion, en dehors de celle-ci. Le muscle deltoïde est divisé de façon émoussée, dans le sens de ses fibres, afin d’exposer la bourse sous-acromiale, qui est excisée si nécessaire. La coiffe des rotateurs est protégée pour exposer la tubérosité majeure. Le point d’entrée doit se situer au niveau de la face médiale de l’apex de la tubérosité majeure, soit environ 5-10 mm en arrière du sillon bicipital. Si la fracture est instable, deux vis peuvent être envisagées pour le verrouillage distal. Lors du verrouillage distal, il convient de veiller à ce que l’orientation de la tubérosité majeure s’aligne latéralement avec l’épicondyle latéral de l’humérus, afin de minimiser toute mauvaise alignement rotatoire de la diaphyse humérale.
② Ostéosynthèse intramédullaire verrouillée des fractures de la diaphyse tibiale
INDICATIONS : Fractures stables du tiers moyen de la tibia (fractures transversales, fracturés obliques courtes, pseudarthrose). Fractures instables situées dans les 60 % centraux de la longueur de la tibia (fractures à la jonction métaphysaire, fracturés spirales longues, fracturés segmentaires, fracturés comminutives, fracturés avec perte osseuse). Indiqué principalement pour les fractures du tiers moyen de la tibia. Bien qu’il puisse également être utilisé pour les fractures de la tibia proximale et distale, le taux de complications est plus élevé, avec un risque accru de mauvaise consolidation.
Techniques chirurgicales :
Positionnement du patient : Position couchée sur le dos.
Incision et point d’entrée :
Vue antéro-postérieure (AP) : Le point d’entrée se situe à l’intersection de l’axe mécanique de la tibia avec le plateau tibial. Ce point correspond à un emplacement situé juste médialement à l’eminence intercondylienne latérale. Sur une radiographie standard de face (AP), tracer une ligne parallèle à l’axe mécanique, positionnée sur l’aspect latéral du plateau tibial ; cette ligne doit couper le capitulum fibulaire en son milieu.
Vue latérale : Sur une radiographie latérale standard (où les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux sont superposés), le point d’entrée se situe sur la « ligne de partage des eaux » – la jonction (zone de transition) entre la marge antérieure du plateau tibial et le début de la diaphyse tibiale.
Radiographie standard de face (AP) :
Sur une vue AP correcte, une ligne est tracée le long de l’axe mécanique du tibia. Une deuxième ligne, parallèle à cet axe mécanique, est tracée à partir du bord latéral du plateau tibial. Cette ligne parallèle doit couper exactement le centre de la tête fibulaire.
Radiographie latérale standard :
Sur une vue latérale correcte, les condyles fémoraux médial et latéral doivent être essentiellement superposés, tout comme les plateaux tibiaux médial et latéral. Dans cette projection latérale vraie, le point d’entrée est confirmé comme étant situé sur la ligne de partage des eaux (jonction entre le plateau et la diaphyse).
③ Ostéosynthèse intramédullaire antérograde verrouillée pour les fractures de la diaphyse fémorale
INDICATIONS : Divers types de fractures situés à partir de 2 cm en dessous du petit trochanter jusqu’à environ 9 cm proximalement de l’articulation du genou (distal à l’isthme fémoral).
Positionnement du patient : Position décubitus dorsal ou latérale sur une table à fracture.
Incision et point d’entrée :
Point d’entrée au grand trochanter : Le point d’entrée se situe à l’extrémité du grand trochanter. En incidence antéro-postérieure (AP), il vise l’aspect médial du canal médullaire ; en incidence latérale, il s’aligne avec le centre du trochanter et du canal fémoral. Le point d’entrée au grand trochanter est souvent utilisé chez les patients obèses, est techniquement moins exigeant et peut être associé à des durées opératoires plus courtes et à des taux de complications plus faibles comparés au point d’entrée dans la fosse piriforme.
Point d’entrée dans la fosse piriforme : Le point d’entrée est situé dans la fosse piriforme (la dépression médiale au grand trochanter, à la base du col fémoral), qui correspond au site d’insertion du tendon de l’obturateur externe. Il s’agit du véritable point de départ anatomique aligné avec le canal fémoral.
④ Ostéosynthèse rétrograde par clou intramédullaire à verrouillage pour les fractures du fémur
INDICATIONS : Indiqué principalement pour les fractures sus-condyliennes du fémur, y compris les fractures sus-condyliennes comminutives et les fractures comminutives intercondyliennes de type « T » et « Y » impliquant la surface articulaire. Également adapté aux fractures fémorales situées en dessous de l’isthme, notamment les fractures de la diaphyse fémorale distale, de la région sus-condylienne et de la région intercondylienne, généralement dans un rayon de 20 cm de l’articulation du genou.
Positionnement du patient : Position couchée sur le dos.
Incision et point d’entrée : Avec le genou fléchi d’environ 30°, le point d’entrée idéal se situe au centre de l’incisure intercondylienne, à environ 1,2 cm en avant de l’insertion fémorale du ligament croisé postérieur (en cohérence avec l’axe du canal médullaire).
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