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Indicazioni e tecniche chirurgiche per la fissazione intramidollare delle fratture degli arti
Caratteristiche dei chiodi intramidollari
Mininvasivo: I chiodi intramidollari vengono inseriti attraverso piccole incisioni, riducendo i danni ai tessuti molli circostanti e favorendo il recupero postoperatorio.
Stabilità: Agendo direttamente all’interno del canale midollare, il chiodo fornisce stabilità lungo l’asse longitudinale della diafisi, contribuendo all’allineamento e alla guarigione della frattura.
Condivisione del carico: Posizionato all’interno del canale midollare, il chiodo può sopportare un carico parziale o totale del peso corporeo durante il processo di guarigione della frattura, riducendo lo stress su altre strutture.
Regolabilità: Molti sistemi moderni di fissazione intramidollare sono dotati di viti di bloccaggio regolabili, che consentono al chirurgo di modificare l’allineamento della frattura intraoperatoriamente o postoperatoriamente.
Adattabilità: I chiodi intramidollari sono disponibili in diverse dimensioni e configurazioni per adattarsi a diversi tipi di frattura e a diverse sedi anatomiche.
Vantaggio biomeccanico: La progettazione dei chiodi intramidollari tiene conto della biomeccanica ossea, ad esempio della distribuzione dello stress e del trasferimento del carico, migliorando così l’efficacia terapeutica.
Rimovibilità: Sebbene molti chiodi intramidollari possano rimanere in sede permanentemente, possono essere rimossi anche dopo la guarigione della frattura, se necessario.
Tipi di chiodi intramidollari
1. Per resistenza: Chiodi intramidollari rigidi, chiodi intramidollari flessibili (ad es. chiodi di Ender, TEN).
2. Per tecnica di svasatura: Fissazione intramidollare con svasatura, fissazione intramidollare senza svasatura.
3. Per direzione di inserimento: Fissazione intramidollare anterograda, fissazione intramidollare retrograda.
4. Per metodo di fissazione: Chiodi intramidollari bloccati, Chiodi intramidollari non bloccati.
5. Per materiale: Chiodi intramidollari in acciaio inossidabile, Chiodi intramidollari in titanio, Chiodi intramidollari bioassorbibili.
6. In base alla forma della sezione trasversale: Chiodi intramidollari canulati (cavi), Chiodi intramidollari solidi.
Applicazioni della fissazione intramidollare
① Fissazione intramidollare interbloccata per fratture dell’omero
INDICAZIONI: Fratture localizzate a partire da 2 cm distalmente al collo chirurgico fino a 5 cm prossimalmente alla fossa olecranica.
Tecniche chirurgiche:
Posizionamento del Paziente: Posizione in poltrona da spiaggia (la più comunemente utilizzata) o posizione supina.
Incisione e punto di ingresso: Viene eseguita un’incisione longitudinale o trasversale a 3-5 cm di distanza laterale dall’acromion. Il muscolo deltoide viene diviso in modo ottuso seguendo il senso delle sue fibre per esporre la borsa sottoacromiale, che viene asportata se necessario. La cuffia dei rotatori viene protetta per esporre la tuberosità maggiore. Il punto di ingresso deve trovarsi medialmente rispetto all’apice della tuberosità maggiore, approssimativamente a 5-10 mm posteriormente al solco bicipitale. Se la frattura è instabile, si può prendere in considerazione l’utilizzo di due viti per il fissaggio distale. Durante il fissaggio distale, occorre prestare attenzione affinché l’orientamento della tuberosità maggiore sia allineato lateralmente con l’epicondilo laterale dell’omero, al fine di minimizzare il malallineamento rotazionale della diafisi omerale.
② Chiodatura intramidollare bloccata per fratture della diafisi tibiale
INDICAZIONI: Fratture stabili del terzo medio della tibia (fratture trasversali, fratture oblique corte, pseudartrosi). Fratture instabili nella porzione centrale del 60% della lunghezza tibiale (fratture alla giunzione metafisaria, fratture spiraliformi lunghe, fratture segmentali, fratture comminute, fratture con perdita ossea). Indicato principalmente per le fratture della tibia media. Sebbene applicabile anche alle fratture prossimali e distali della tibia, il tasso di complicanze è più elevato, con un rischio aumentato di consolidazione viziata.
Tecniche chirurgiche:
Posizionamento del Paziente: Posizione supina.
Incisione e punto di ingresso:
Vista anteroposteriore (AP): Il punto di ingresso si trova all’intersezione dell’asse meccanico della tibia con la piattaforma tibiale. Ciò corrisponde a un punto leggermente mediale alla eminentia intercondilare laterale. Tracciare una linea parallela all’asse meccanico su una radiografia standard in proiezione anteroposteriore (AP), posizionata sul versante laterale della piattaforma tibiale; tale linea deve dividere in due parti uguali la testa del perone.
Vista laterale: Su una radiografia laterale standard (in cui i condili femorali e le piatteforme tibiali sono sovrapposti), il punto di ingresso è situato sulla "linea di separazione" – la giunzione (zona di transizione) tra il margine anteriore della piattaforma tibiale e l'inizio della diafisi tibiale.
Radiografia standard in proiezione anteroposteriore (AP):
Su una corretta vista AP, viene tracciata una linea lungo l'asse meccanico della tibia. Una seconda linea viene tracciata parallela a questo asse meccanico, partendo dal margine laterale della piattaforma tibiale. Questa linea parallela deve intersecare esattamente il caput della fibula.
Radiografia standard in proiezione laterale:
Su una corretta vista laterale, i condili femorali mediale e laterale devono essere essenzialmente sovrapposti, così come le piatteforme tibiali mediale e laterale. In questa proiezione laterale vera, il punto di ingresso risulta confermato sulla linea di separazione (giunzione tra piattaforma e diafisi).
③ Chiodatura intramidollare anterograda con bloccaggio per fratture della diafisi femorale
INDICAZIONI: Vari tipi di frattura localizzati da 2 cm al di sotto del trocantere minore fino a circa 9 cm prossimalmente all'articolazione del ginocchio (distalmente all'istmo femorale).
Posizionamento del Paziente: Posizione supina o laterale su un tavolo per fratture.
Incisione e punto di ingresso:
Punto di ingresso al trocantere maggiore: Il punto di ingresso si trova alla punta del trocantere maggiore. Nella vista anteroposteriore (AP), è diretto verso l’aspetto mediale del canale midollare; nella vista laterale, è allineato con il centro del trocantere e del canale femorale. Il punto di ingresso al trocantere maggiore è spesso utilizzato nei pazienti obesi, è tecnicamente meno impegnativo e può essere associato a tempi operatori più brevi e a tassi di complicanze inferiori rispetto al punto di ingresso nella fossa piriforme.
Punto di ingresso nella fossa piriforme: Il punto di ingresso è localizzato nella fossa piriforme (la depressione mediale al trocantere maggiore, alla base del collo femorale), che costituisce il sito di inserzione del tendine dell’obturatore esterno. Questo rappresenta il vero punto di partenza anatomico allineato con il canale femorale.
④ Chiodatura intramidollare retrograda con interblocco per fratture del femore
INDICAZIONI: Indicata principalmente per le fratture sovracondilari del femore, inclusi i casi di fratture sovracondilari comminute e le fratture comminute intercondilari di tipo "T" e "Y" che coinvolgono la superficie articolare. È inoltre indicata per le fratture femorali distali rispetto all'istmo, comprese le fratture della diafisi distale del femore, della regione sovracondilare e della regione intercondilare, generalmente entro 20 cm dall'articolazione del ginocchio.
Posizionamento del Paziente: Posizione supina.
Incisione e punto di ingresso: Con il ginocchio flesso di circa 30°, il punto di ingresso ideale si trova al centro della scatola intercondilare, approssimativamente 1,2 cm anteriormente all’inserzione femorale del legamento crociato posteriore (allineato con l’asse del canale midollare).
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