Điều trị gãy xương cánh tay trên ở trẻ em

I. Giải phẫu xương: Đầu xa của xương cánh tay gồm một cột bên trong và một cột bên ngoài, được nối với nhau bởi đoạn khớp. Trong trường hợp gãy xương, cả cột bên trong và cột bên ngoài đều dễ bị di lệch.

Cột bên trong và cột bên ngoài được nối với nhau bởi một mảnh xương mỏng tại hõm xương khuỷu.
* Khu vực này là điểm yếu về mặt cấu trúc, do đó dễ bị gãy.
* Khi khuỷu tay duỗi quá vị trí trung lập (thường là quá duỗi ở trẻ em), các cơ mất lợi thế cơ học.
* Xương khuỷu hoạt động như một điểm tựa.
* Bao khớp truyền lực duỗi tới đầu xa của xương cánh tay, ngay phía trên sụn tăng trưởng.

II. Các xét nghiệm hình ảnh: Chụp X-quang thông thường thường là đủ. Cần thực hiện chụp X-quang tư thế thẳng (AP) và tư thế nghiêng (lateral) của khuỷu tay. Nên chụp X-quang cẳng tay/vòng cổ tay cùng bên để đánh giá các tổn thương kèm theo. Đánh giá dấu hiệu ổ mỡ sau trên phim nghiêng đối với các trường hợp gãy xương không di lệch (được chỉ ra bằng mũi tên).

Sự thẳng hàng trên phim X-quang tư thế nghiêng:
* Đường thẳng humerus trước (AHL): Phải đi qua tâm cốt hóa của mỏm lồi cầu bên ngoài.
* Góc trước mỏm lồi cầu: 30–40 độ.
* Góc bên giữa mỏm lồi cầu và xương cánh tay (LCHA): Phải nhỏ hơn 69 độ.
* Dấu hiệu lớp mỡ sau: Rất gợi ý gãy xương (trong khi dấu hiệu lớp mỡ trước có thể xuất hiện ngay cả khi không có gãy xương).

Sự căn chỉnh trên phim X-quang mặt trước (AP):
* Góc Baumann: Được tạo bởi một đường vuông góc với trục xương cánh tay và một đường đi qua vùng sụn tăng trưởng của mỏm lồi cầu. Góc này có khoảng giá trị bình thường khá rộng (9–26 độ). Phương pháp tốt nhất để xác định tính bình thường là chụp đối chứng bên đối diện.

III. Các loại gãy xương: Các tổn thương do duỗi và do gấp thường gặp.

Tổn thương do duỗi:
* Phân loại Gartland kinh điển:
* Loại 1: Gãy không di lệch.
* Loại 2: Gãy có di lệch, nhưng bản lề sau vẫn còn nguyên vẹn.
* Loại 3: Gãy có di lệch kèm theo tổn thương bản lề sau.

* Phân loại Gartland điều chỉnh:
* Loại 2A: Chỉ có góc lệch trong mặt phẳng nghiêng (sagittal). Phù hợp với nắn kín và bất động bằng nẹp cánh tay dài, yêu cầu theo dõi sát sao.
* Loại 2B: Gãy kèm thành phần xoay, góc lệch trong mặt phẳng đứng (coronal) (varus, valgus) và/hoặc thành phần trượt ngang. Có thể đi kèm với tình trạng vụn xương hoặc lún xương. Tỷ lệ thất bại cao khi chỉ nắn kín mà không cố định bằng kim xuyên qua da. Nên áp dụng phương pháp nắn kín và cố định bằng kim xuyên qua da (CRPP).

* Loại 3: Di lệch hoàn toàn về phía sau kèm theo tổn thương cơ chế bản lề sau; lớp màng xương (periosteal sleeve) vẫn còn nguyên.
* Loại 4: Không ổn định cả trong tư thế duỗi và gấp; lớp màng xương (periosteal sleeve) bị tổn thương.
* Phân biệt loại 3 và loại 4: Việc phân biệt được thực hiện trong lúc phẫu thuật bằng chụp X-quang tăng sáng (fluoroscopy) khi bệnh nhân đang ở dưới tác dụng của gây mê—đây là một sự phân biệt trong lúc phẫu thuật.

Các chấn thương do gập:
* Đặc trưng bởi mức độ mất ổn định tổng thể cao hơn và tỷ lệ biến chứng cao hơn. Có thể đi kèm các triệu chứng liên quan đến dây thần kinh trụ.
* Xử lý: Mọi trường hợp trật vị trí đều cần nắn kín và cố định xuyên da bằng kim Kirschner (CRPP). Các gãy này có tỷ lệ phải tiến hành nắn mở và cố định xuyên da cao hơn so với các gãy do duỗi.

IV. Điều trị bảo tồn: Tránh bó bột khuỷu tay sưng nề ở góc gấp lớn hơn 90 độ. Việc theo dõi sát là rất quan trọng, đặc biệt đối với các gãy loại 2. Nếu chỉ điều trị bằng nắn chỉnh kín, tỷ lệ mất lại vị trí chỉnh có thể lên tới 48% trong tuần đầu tiên. Các yếu tố nguy cơ gây di lệch bao gồm: mức độ di lệch ban đầu lớn hơn, gãy loại 2B và bệnh nhân có chu vi cánh tay trên lớn hơn. Như minh họa trong hình, một bệnh nhân được điều trị bảo tồn đã xuất hiện di lệch xương trên phim X-quang kiểm tra sau 3 tuần và sau đó được tiến hành cố định phẫu thuật bằng kim Kirschner.

V. Điều trị phẫu thuật:

Kỹ thuật nắn chỉnh kín:
* Áp dụng lực kéo dọc để khôi phục chiều dài (có thể kết hợp với thao tác "vắt" - milking maneuver).
* Điều chỉnh trượt trong mặt phẳng trụ (coronal plane).
* Điều chỉnh trượt trong mặt phẳng thân (sagittal plane) bằng cách ấn vào mỏm khuỷu để đẩy đoạn xương xa về phía trước và tăng gấp khuỷu.
* Vị trí cẳng tay: xoay sấp hoặc xoay ngửa.

"Nguyên tắc ngón cái": Hướng ngón cái về phía hướng dịch chuyển ban đầu của mảnh xa.
* Dịch chuyển sau-trong → Xoay trong làm căng dây chằng và mô mềm bên trong.
* Dịch chuyển sau-ngoài → Xoay ngoài làm căng dây chằng và mô mềm bên ngoài. (Như minh họa trong hình)

Tiêu chuẩn giảm nhẹ chấp nhận được:
* Đường thẳng cánh tay trước đi qua lồi cầu bên ngoài.
* Không có khe hở rõ rệt (gợi ý có mô mềm chèn vào).
* Không có biến dạng dạng chữ V hướng vào trong (góc Baumann tăng).

Kỹ thuật giảm mở:
* Nguyên tắc lựa chọn đường mổ: Theo đường viền xương metaphyseal.
* Tiếp cận phía trước: Chỉ định trong trường hợp trật khớp về phía sau hoặc khi có tổn thương mạch máu và/hoặc tổn thương dây thần kinh giữa.
* Tiếp cận phía trong: Chỉ định trong trường hợp trật khớp về phía sau-bên ngoài hoặc chấn thương dạng gập.
* Tiếp cận phía ngoài: Chỉ định trong trường hợp trật khớp về phía sau-bên trong.
* Tiếp cận phía sau: Thông thường tránh sử dụng; liên quan đến kết quả kém hơn (cứng khớp, hoại tử vô mạch, lo ngại về mặt thẩm mỹ).
* Tránh các mặt phẳng mô bị tổn thương.
* Giảm thiểu tối đa tổn thương thêm đối với mô mềm.
* Như minh họa trong hình: Đối với gãy xương có lệch sang phía sau-bên ngoài, tiếp cận từ phía trong được sử dụng để nắn mở.

Kỹ thuật cố định bằng kim Kirschner (kim K):
* Cố định bằng kim chỉ từ phía ngoài:
* Kỹ thuật được sử dụng phổ biến nhất.
* Có thể sử dụng 2 hoặc 3 kim K đặt từ phía ngoài.

* Cố định chéo (kim từ phía trong và phía ngoài):
* Đảm bảo độ ổn định sinh học cơ học.
* Mang nguy cơ gây tổn thương thần kinh trụ do can thiệp.

* Cố định toàn bộ bằng kim từ phía ngoài (đặt xiên)
* Mang nguy cơ chấn thương dây thần kinh quay.
* Ít được sử dụng hơn.

* Đóng đinh tủy xương theo chiều xuôi: Cũng đã được mô tả. Phù hợp với các gãy vùng trên lồi cầu cao.

* Cơ sinh học: Cố định bằng ghim xuyên chéo là cấu trúc ổn định nhất về mặt cơ sinh học. Tuy nhiên, đối với phần lớn các gãy loại 3, cố định bằng ghim xuyên chéo chưa cho thấy lợi thế lâm sàng rõ rệt nào so với cố định bằng ghim chỉ từ phía ngoài. Cố định bằng ghim xuyên chéo đi kèm nguy cơ cao hơn về chấn thương iatrogenic dây thần kinh trụ (nguy cơ tăng gấp 4,3 lần).

* Chỉ định đặt ghim từ phía trong bao gồm:
* Vỡ vụn ở mặt trong.
* Mô hình gãy xiên từ trong trên đến ngoài dưới (gãy xiên ngược).
* Các biến thể gãy vào khớp. (Như minh họa trong hình).

* Kỹ thuật cố định bằng chốt xuyên trung tâm:
* Đặt hai chốt K từ phía ngoài trước tiên.
* Duỗi khuỷu tay đến 45 độ để làm giãn dây thần kinh trụ.
* Lưu ý khả năng trật khớp dưới da của dây thần kinh trụ (xảy ra ở khoảng 16% trẻ em, Zaltz 1996).
* Sử dụng ngón cái kéo căng hoặc một đường rạch nhỏ để bảo vệ dây thần kinh trụ trong quá trình đặt chốt.

* Liệt dây thần kinh do can thiệp ngoại khoa sau mổ: Hiện vẫn còn tranh luận về việc có nên tháo chốt hay không.

* Yêu cầu lý tưởng đối với vị trí đặt chốt: Sử dụng chốt K có đường kính 1,5–2 mm. Các chốt phải bám vào cột trong và cột ngoài với kiểu đặt chéo nhau. Khoảng cách giữa các chốt càng lớn thì độ ổn định càng cao. Như minh họa trong hình, các cấu hình đặt chốt cho gãy xương loại 2A, 2B và 3.

* Đạt được khoảng cách rộng giữa các đầu xương tại vị trí gãy.
* Các ghim nên đi theo phần phình ra của xương gần khớp để cố định cột bên ngoài.
* Các ghim đặt ở vị trí bên ngoài có thể được sử dụng để cố định cột bên trong.
* Đầu các ghim nên bám vào đoạn xương xa ngay phía trên đường gãy.
* Có thể thêm một ghim thứ ba đặt giữa hai ghim chính để tăng độ ổn định.

Đánh giá độ ổn định bằng chụp X-quang tăng sáng trong mổ:
* Kiểm tra sự thẳng hàng mặt trước-sau (AP) khi khuỷu tay duỗi thẳng.
* Chụp tư thế thuần cạnh để đánh giá sự thẳng hàng.
* Chụp các tư thế chéo để đánh giá việc phục hồi cột bên trong và cột bên ngoài.
* Cân nhắc chụp X-quang tăng sáng động dưới tải trọng để đánh giá độ ổn định của cấu trúc cố định (đặc biệt khi kế hoạch theo dõi sau mổ bị hạn chế).
* Góc nhìn trước-sau (AP): Áp dụng lực xoay và lực lệch vào trong/lệch ra (varus/valgus).
* Góc nhìn bên: Đánh giá phạm vi cử động gập và duỗi.

VI. Quản lý sau mổ:

Để ngăn ngừa biến chứng do phù nề sau mổ, có thể sử dụng nẹp bột có khoét rãnh (như minh họa).

Các kim K thường được rút ra sau mổ từ 3–4 tuần.

VII. Tóm tắt:

* Khám thần kinh – mạch máu kỹ lưỡng trước mổ là rất quan trọng.
* Không được bỏ sót các gãy xương kèm theo cùng bên (chấn thương "cùi chỏ lơ lửng").
* Các gãy xương loại 2A có thể điều trị bằng nắn kín và bó bột.
* Cần theo dõi sát một số trường hợp điều trị bảo tồn không phẫu thuật.
* Thời điểm tiến hành phẫu thuật chỉ mang tính khẩn cấp nếu xuất hiện dấu hiệu suy giảm tưới máu mạch máu.
* Điều trị phẫu thuật thường bao gồm nắn kín và cố định xuyên da bằng kim (CRPP) cùng các biến thể của phương pháp này.
* Có những khác biệt trong điều trị gãy xương cánh tay trên lồi cầu ở trẻ em.