Rawatan Fraktur Humerus Suprakondilar Pada Kanak-Kanak

I. Anatomi Tulang: Humerus distal terdiri daripada lajur medial dan lajur lateral, yang dihubungkan oleh segmen artikular. Semasa fraktur, lajur medial dan lajur lateral cenderung mengalami pergeseran.

Lajur medial dan lajur lateral dihubungkan oleh fragmen tulang nipis di fosa olekranon.
* Kawasan ini mewakili titik kelemahan struktural, menjadikannya mudah mengalami fraktur.
* Apabila siku diluruskan melebihi posisi neutral (biasanya hiperlurusan pada kanak-kanak), otot-otot kehilangan kelebihan mekanikalnya.
* Olekranon bertindak sebagai tumpu.
* Kapsul sendi menghantar daya pelurusan ke humerus distal, tepat proksimal kepada fisis.

II. Kajian Imej: Radiografi biasa biasanya mencukupi. Pandangan anteroposterior (AP) dan lateral siku diperlukan. Dapatkan radiografi lengan bawah/pergelangan tangan kontralateral untuk menilai kecederaan berkaitan. Nilai tanda bantal lemak posterior dalam fraktur tanpa pergeseran (ditunjukkan oleh anak panah).

Penjajaran pada Radiografi Lateral:
* Garisan Humeral Anterior (AHL): Harus melalui pusat osifikasi kapitelum.
* Sudut Anterior Kapitelar: 30–40 darjah.
* Sudut Kapitelohumerolateral (LCHA): Harus kurang daripada 69 darjah.
* Tanda Bantal Lemak Posterior: Sangat mencadangkan fraktur (manakala tanda bantal lemak anterior boleh dilihat tanpa fraktur).

Penjajaran pada Radiograf AP:
* Sudut Baumann: Dibentuk oleh garisan berserenjang terhadap paksi humerus dan garisan yang melalui fis kapitelar. Sudut ini mempunyai julat normal yang luas (9–26 darjah). Kaedah terbaik untuk menentukan keadaan normal ialah dengan mendapatkan gambaran perbandingan kontralateral.

III. Jenis Fraktur: Kecederaan jenis peluasan dan jenis fleksi yang biasa berlaku.

Kecederaan Jenis Peluasan:
* Pengelasan Klasik Gartland:
* Jenis 1: Tidak bergeser.
* Jenis 2: Fraktur bergeser, tetapi dengan engsel posterior yang utuh.
* Jenis 3: Fraktur bergeser dengan gangguan pada engsel posterior.

* Klasifikasi Gartland Terubah Suai:
* Jenis 2A: Hanya angulasi dalam satah sagital. Sesuai untuk reduksi tertutup dan pembalutan gips lengan panjang, memerlukan tindak lanjut ketat.
* Jenis 2B: Fraktur dengan komponen rotasi, angulasi dalam satah koronal (varus, valgus), dan/atau translasi. Boleh dikaitkan dengan fraktur komunitif atau impaksi. Kadar kegagalan tinggi dengan reduksi tertutup sahaja (tanpa pengepaman perkutaneus). Disyorkan reduksi tertutup dan pengepaman perkutaneus (CRPP).

* Jenis 3: Displasemen posterior lengkap dengan gangguan mekanisme engsel posterior; selubung periosteal utuh.
* Jenis 4: Tidak stabil dalam kedua-dua ekstensi dan fleksi; selubung periosteal terganggu.
* Membezakan Jenis 3 berbanding Jenis 4: Pembezaan dibuat secara intraoperatif menggunakan fluoroskopi dengan pesakit dalam keadaan anestesia—ini merupakan pembezaan yang dilakukan secara intraoperatif.

Kecederaan Jenis Fleksi:
* Ditandai oleh ketidakstabilan keseluruhan yang lebih tinggi dan kadar komplikasi yang lebih tinggi. Boleh dikaitkan dengan gejala saraf ulnar.
* Rawatan: Sebarang pergeseran memerlukan reduksi tertutup dan pengepaman perkutan (CRPP). Fraktur ini mempunyai kadar reduksi terbuka dan pengepaman perkutan yang lebih tinggi berbanding fraktur jenis ekstensi.

IV. Rawatan Bukan Pembedahan: Elakkan menggips siku yang bengkak pada sudut fleksi lebih daripada 90 darjah. Tindak lanjut yang ketat adalah penting, terutamanya bagi fraktur Jenis 2. Jika dirawat hanya dengan reduksi tertutup, kadar kehilangan reduksi boleh mencapai sehingga 48% dalam minggu pertama. Faktor risiko bagi pergeseran termasuk: pergeseran awal yang lebih besar, fraktur Jenis 2B, dan pesakit dengan lilitan lengan atas yang lebih besar. Seperti ditunjukkan dalam rajah, seorang pesakit yang dirawat secara konservatif mengalami pergeseran fraktur pada radiografi tindak lanjut pada minggu ke-3 dan seterusnya menjalani fiksasi pembedahan dengan kawat K.

V. Rawatan Pembedahan:

Teknik Reduksi Tertutup:
* Gunakan traksi longitudinal untuk memulihkan panjang (boleh digabungkan dengan manuver "memerah").
* Betulkan translasi satah koronal.
* Betulkan translasi satah sagital dengan memberikan tekanan pada olecranon untuk menterjemahkan fragmen distal ke arah anterior dan melakukan hiperfleksi pada siku.
* Kedudukan lengan bawah: pronasi atau supinasi.

"Peraturan Ibu Jari": Tujukan ibu jari ke arah arah pergeseran awal fragmen distal.
* Pergeseran posteromedial → Pronasi mengencangkan engsel jaringan lembut medial.
* Pergeseran posterolateral → Supinasi mengencangkan engsel jaringan lembut lateral. (Seperti yang ditunjukkan dalam rajah)

Kriteria Pengurangan yang Diterima:
* Garis humerus anterior melalui kapitelum.
* Tiada jurang ketara (menunjukkan jaringan lembut terjepit).
* Tiada varus (sudut Baumann meningkat).

Teknik Pengurangan Terbuka:
* Prinsip Pemilihan Pendekatan: Ikuti pinggir metafisis.
* Pendekatan Anterior: Dilakukan untuk pergeseran posterior, atau apabila terdapat kecederaan vaskular dan/atau kecederaan saraf median.
* Pendekatan Medial: Dilakukan untuk pergeseran posterolateral atau kecederaan jenis fleksi.
* Pendekatan Lateral: Dilakukan untuk pergeseran posteromedial.
* Pendekatan Posterior: Umumnya dielakkan; berkaitan dengan hasil yang lebih buruk (kekukuhan sendi, nekrosis avaskular, dan kebimbangan kosmetik).
* Elakkan satah tisu yang cedera.
* Minimalkan lagi gangguan pada jaringan lembut.
* Seperti yang ditunjukkan dalam rajah: Untuk fraktur dengan anjakan posterolateral, pendekatan medial digunakan untuk reduksi terbuka.

Teknik Fiksasi K-Pin:
* Pembenaman Pin Hanya dari Sisi Lateral:
* Teknik yang paling kerap digunakan.
* Boleh menggunakan 2 atau 3 pin K yang diletakkan secara lateral.

* Pembenaman Pin Silang (Medial & Lateral):
* Memberikan kestabilan biomekanikal.
* Membawa risiko cedera saraf ulnaris akibat tindakan perubatan.

* Pembenaman Pin Sepenuhnya dari Sisi Lateral (bercabang)
* Membawa risiko kecederaan saraf radial.
* Kurang biasa digunakan.

* Pemaku Intramedular Antegrad: Juga diterangkan. Sesuai untuk fraktur suprakondilar tinggi.

* Biomekanik: Penyepit silang merupakan konstruksi paling stabil dari segi biomekanik. Namun, bagi kebanyakan fraktur Jenis 3, penyepit silang tidak menunjukkan kelebihan klinikal yang jelas berbanding penyepit lateral sahaja. Penyepit silang membawa risiko lebih tinggi kecederaan saraf ulnaris akibat tindakan perubatan (risiko meningkat 4.3 kali ganda).

* Indikasi untuk Penyepit Medial Termasuk:
* Kominusi medial.
* Corak fraktur oblik medial proksimal ke lateral distal (fraktur oblik terbalik).
* Varian fraktur intra-artikular. (Seperti yang ditunjukkan dalam rajah).

* Teknik Penyematangan Medial:
* Letakkan dua kawat K lateral terlebih dahulu.
* Luruskan siku ke sudut 45 darjah untuk mengendurkan saraf ulnaris.
* Ambil perhatian terhadap subluksasi saraf ulnaris (wujud pada sekitar 16% kanak-kanak, Zaltz 1996).
* Gunakan penarikan ibu jari atau insisi kecil untuk melindungi saraf ulnaris semasa penempatan kawat.

* Kelumpuhan Saraf Iatrogenik Selepas Pembedahan: Wujud kontroversi mengenai sama ada kawat tersebut perlu dikeluarkan.

* Keperluan Penempatan Kawat yang Ideal: Gunakan kawat K berdiameter 1.5–2 mm. Kawat-kawat tersebut harus menembusi lajur medial dan lateral dengan corak bersudut keluar (divergen). Pemisahan yang lebih luas antara kawat meningkatkan kestabilan. Seperti ditunjukkan dalam rajah, konfigurasi kawat untuk fraktur Jenis 2A, 2B, dan 3.

* Capai pemisahan yang luas di tapak fraktur.
* Pin harus mengikuti lekukan metafisis untuk menangkap lajur lateral.
* Pin yang diletakkan secara lateral boleh digunakan untuk menangkap lajur medial.
* Hujung pin harus menembusi fragmen distal tepat proksimal kepada garis fraktur.
* Pin ketiga boleh ditambah di antara dua pin utama untuk kestabilan tambahan.

Penilaian Fluoroskopi Intraoperasi terhadap Kestabilan:
* Semak penyelarasan AP dengan siku dalam keadaan ekstensi.
* Dapatkan pandangan lateral sebenar untuk menilai penyelarasan.
* Dapatkan pandangan oblik untuk menilai penurunan lajur medial dan lateral.
* Pertimbangkan pandangan tekanan fluoroskopi dinamik untuk menilai kestabilan binaan penurunan (terutamanya jika tindak lanjut terhad adalah dirancang).
* Pandangan AP: Gunakan tekanan putaran, tekanan varus/valgus.
* Pandangan Lateral: Menilai julat fleksi dan ekstensi.

VI. Pengurusan Pascaoperasi:

Untuk mengelakkan komplikasi akibat pembengkakan pascaoperasi, gips dengan lubang terbuka (seperti yang ditunjukkan) boleh digunakan.

K-wire biasanya dikeluarkan 3–4 minggu selepas pembedahan.

VII. Ringkasan:

* Pemeriksaan neurovaskular praoperasi yang teliti adalah sangat penting.
* Jangan lepaskan fraktur berkaitan ipsilateral (cedera "siku terapung").
* Fraktur Jenis 2A boleh dikendalikan melalui reduksi tertutup dan pembalutan gips.
* Tindak lanjut yang ketat diperlukan bagi sesetengah kes yang dirawat secara bukan pembedahan.
* Masa untuk pembedahan adalah segera hanya jika terdapat tanda-tanda gangguan vaskular.
* Rawatan pembedahan biasanya melibatkan penurunan tertutup dan pengepaman perkutaneus (CRPP) serta pelbagai modifikasinya.
* Terdapat variasi rawatan untuk fraktur humerus suprakondilar pada kanak-kanak.