Αντιμετώπιση Παιδικών Υπεραγκωνιαίων Καταγμάτων της Ωμοπλάτης

Ι. Οστική Ανατομία: Ο απομακρυσμένος οσφυκός αποτελείται από μια μεσαία στήλη και μια πλευρική στήλη, οι οποίες συνδέονται από το αρθρικό τμήμα. Κατά τη διάρκεια του κάταγματος, οι μεσαίες και πλευρικές στήλες είναι επιρρεπείς σε μετατόπιση.

Οι μεσαίες και πλευρικές στήλες συνδέονται από ένα λεπτό θραύσμα οστού στην ολικοκρανική κοιλότητα.
* Η περιοχή αυτή αποτελεί ένα δομικό αδύναμο σημείο, καθιστώντας την ευάλωτη σε κατάγματα.
* Όταν ο αγκώνα εκτείνεται πέρα από την ουδέτερη θέση (συνήθως υπερεκτάσεις στα παιδιά), οι μύες χάνουν το μηχανικό τους πλεονέκτημα.
* Το ολεκράνον λειτουργεί ως σημείο στήριξης.
* Η αρθρική κάψουλα μεταδίδει δυνάμεις επέκτασης στον απομακρυσμένο ώμο, ακριβώς κοντά στο σώμα.

ΙΙ. Μελέτες απεικόνισης: Οι απλές ακτινογραφίες είναι συνήθως επαρκείς. Απαιτούνται ακτινογραφίες AP και πλάγιας όψης του αγκώνα. Πρέπει να ληφθούν ακτινογραφίες του ομόπλευρου πήχε/καρπού για αξιολόγηση πιθανών συνυπαρχόντων τραυμάτων. Να ελεγχθεί η παρουσία του σημείου του οπίσθιου λιπώδους προσβόλου σε μη μετατοπισμένα κατάγματα (υποδεικνύεται με βέλος).

Στοίχιση στην πλάγια ακτινογραφία:
* Πρόσθια Γραμμή της Ωμοπλάτης (AHL): Πρέπει να διέρχεται από το κέντρο οστεοποίησης του καπιτελλίου.
* Πρόσθια Γωνία του Καπιτελλίου: 30–40 μοίρες.
* Πλάγια Καπιτελλοωμοπλάτια Γωνία (LCHA): Πρέπει να είναι μικρότερη των 69 μοιρών.
* Σημείο του Οπίσθιου Λιπώδους Προσβόλου: Είναι ιδιαίτερα ενδεικτικό κατάγματος (ενώ το σημείο του πρόσθιου λιπώδους προσβόλου μπορεί να παρατηρηθεί και στην απουσία κατάγματος).

Στοίχιση στην ακτινογραφία AP:
* Γωνία Baumann: Δημιουργείται από μία γραμμή κάθετη στον άξονα της ωμοπλάτης και μία γραμμή που διέρχεται από την επιφύσεως του καπιτελλίου. Η γωνία αυτή έχει ευρύ φυσιολογικό εύρος (9–26 μοίρες). Η καλύτερη μέθοδος για τον προσδιορισμό της φυσιολογικότητας είναι η λήψη σύγκρισης με την αντίθετη πλευρά.

ΙΙΙ. Τύποι καταγμάτων: Συνηθισμένα κατάγματα τύπου έκτασης και τύπου κάμψης.

Τραύματα Επέκτασης:
* Κλασική Ταξινόμηση Gartland:
* Τύπος 1: Μη μετατοπισμένο.
* Τύπος 2: Μετατοπισμένο κάταγμα, αλλά με διατηρημένη την οπίσθια άρθρωση (hinge).
* Τύπος 3: Μετατοπισμένο κάταγμα με διάσπαση της οπίσθιας άρθρωσης (hinge).

* Τροποποιημένη Ταξινόμηση Gartland:
* Τύπος 2A: Μόνο γωνίωση στο επίπεδο του σαγιτταίου επιπέδου. Κατάλληλο για κλειστή ανατάξη και ακινητοποίηση με γύψο μακρού βραχίονα, με απαιτούμενη επιμελή παρακολούθηση.
* Τύπος 2B: Κάταγμα με περιστροφική γωνίωση, γωνίωση στο επίπεδο του κορωνοειδούς επιπέδου (varus, valgus) και/ή μεταφορικά συστατικά. Μπορεί να συνδέεται με κατακερματισμό ή εμβόλιση. Υψηλός ρυθμός αποτυχίας με κλειστή ανατάξη μόνη της (χωρίς περκουτάνεια στερέωση με καρφιά). Συνιστάται η κλειστή ανατάξη και η περκουτάνεια στερέωση με καρφιά (CRPP).

* Τύπος 3: Πλήρης οπίσθια μετατόπιση με διάσπαση του μηχανισμού της οπίσθιας άρθρωσης (hinge), ενώ η περιοστεϊκή θήκη παραμένει διατηρημένη.
* Τύπος 4: Ασταθής τόσο στην έκταση όσο και στην κάμψη· η περιοστεϊκή μεμβράνη είναι διατεταγμένη.
* Διάκριση μεταξύ Τύπου 3 και Τύπου 4: Η διάκριση γίνεται ενδοχειρουργικά με χρήση φλωροσκοπίας, ενώ ο ασθενής βρίσκεται υπό αναισθησία — πρόκειται για ενδοχειρουργική διάκριση.

Κατά κάμψη τραύματα:
* Χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη συνολική αστάθεια και υψηλότερα ποσοστά επιπλοκών. Μπορεί να συνοδεύονται από συμπτώματα που οφείλονται σε ενοχλήσεις του ωλένιου νεύρου.
* Επεξεργασία: Οποιαδήποτε μετατόπιση απαιτεί κλειστή αναγωγή και περκουτάνεια προσάρτηση με καρφιά (CRPP). Αυτά τα κατάγματα παρουσιάζουν υψηλότερο ποσοστό ανοικτής αναγωγής και περκουτάνειας προσάρτησης με καρφιά σε σύγκριση με τα κατάγματα κατά έκταση.

IV. Μη επεμβατική αγωγή: Αποφύγετε την ακινητοποίηση του οιδηματώδους αγκώνα σε γωνία κάμψης μεγαλύτερη των 90 μοιρών. Η εγγύς παρακολούθηση είναι απαραίτητη, ιδιαίτερα για τις καταγματικές ανωμαλίες Τύπου 2. Εάν αντιμετωπιστούν αποκλειστικά με κλειστή ανατάξη, ο ρυθμός απώλειας της ανατάξεως μπορεί να φτάσει το 48% εντός της πρώτης εβδομάδας. Παράγοντες κινδύνου για μετατόπιση περιλαμβάνουν: μεγαλύτερη αρχική μετατόπιση, καταγματικές ανωμαλίες Τύπου 2Β και ασθενείς με μεγαλύτερη περίμετρο του άνω βραχίονα. Όπως φαίνεται στο σχήμα, ένας ασθενής που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά παρουσίασε μετατόπιση του κατάγματος στην ακολουθιακή ακτινογραφία στην 3η εβδομάδα και υποβλήθηκε στη συνέχεια σε χειρουργική σταθεροποίηση με καρφιά K.

V. Χειρουργική Αντιμετώπιση:

Τεχνική Κλειστής Ανατάξεως:
* Εφαρμόστε διαμήκη τράβηγμα για την αποκατάσταση του μήκους (μπορεί να συνδυαστεί με εγχείρηση «γάλακτος»).
* Διορθώστε τη μετατόπιση στο κορωνοειδές επίπεδο.
* Διορθώστε τη μετατόπιση στο εγκάρσιο επίπεδο ασκώντας πίεση στον ολεκρανοειδή αποφυσία για να μετατοπίσετε το αποκαταστατικό τμήμα προς τα εμπρός και να υπερκάμψετε τον αγκώνα.
* Θέση του πήχεως: πρόνηση ή υπερέκταση.

«Κανόνας του Αντίχειρα»: Δείξτε με τον αντίχειρα προς την αρχική κατεύθυνση μετατόπισης του απώτερου θραύσματος.
* Μετα-μεσοκλειδική μετατόπιση → Η προνάτιον σφίγγει τη μεσαία μαλακή ιστική άρθρωση.
* Μετα-πλάγια μετατόπιση → Η υπερνάτιον σφίγγει την πλάγια μαλακή ιστική άρθρωση. (Όπως φαίνεται στο σχήμα)

Κριτήρια Αποδεκτής Αναγωγής:
* Η πρόσθια ωμική γραμμή διέρχεται από το καπιτέλλιο.
* Δεν υπάρχει σημαντικό κενό (υποδεικνύει παρεμβολή μαλακού ιστού).
* Δεν υπάρχει βάρος (η γωνία Baumann αυξάνεται).

Τεχνική Ανοικτής Αναγωγής:
* Αρχή Επιλογής Προσέγγισης: Ακολουθήστε τη μεταφυσική ακμή.
* Πρόσθια Προσέγγιση: Ενδείκνυται για οπισθοτοπική μετατόπιση ή όταν υπάρχει βλάβη των αγγείων και/ή βλάβη του μεσαίου νεύρου.
* Μεσαία Προσέγγιση: Ενδείκνυται για οπισθοπλάγια μετατόπιση ή κατά τους τύπους κακώσεων με κάμψη.
* Πλάγια Προσέγγιση: Ενδείκνυται για οπισθομεσαία μετατόπιση.
* Οπισθία Προσέγγιση: Αποφεύγεται συνήθως· συνδέεται με χειρότερα αποτελέσματα (άκαμψία, αγγειακή νέκρωση, αισθητικά προβλήματα).
* Αποφύγετε τα τραυματισμένα επίπεδα ιστού.
* Ελαχιστοποίηση περαιτέρω διαταραχής των μαλακών ιστών.
* Όπως φαίνεται στο σχήμα: Για κάταγμα με οπισθοπλάγια μετατόπιση, χρησιμοποιήθηκε μεσαία προσέγγιση για ανοικτή αποκατάσταση.

Τεχνικές ακινητοποίησης με καρφιά K:
* Μόνο πλευρική τοποθέτηση καρφιών:
* Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική.
* Μπορούν να χρησιμοποιηθούν 2 ή 3 καρφιά K τοποθετημένα πλευρικά.

* Διασταυρούμενη τοποθέτηση καρφιών (μεσαία & πλευρική):
* Παρέχει βιομηχανική σταθερότητα.
* Συνεπάγεται κίνδυνο ιατρογενούς βλάβης του υπερακτινικού νεύρου.

* Αποκλίνουσα πλευρική τοποθέτηση καρφιών (όλα πλευρικά):
* Ενέχει κίνδυνο τραυματισμού του ριζικού νεύρου.
* Χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά.

* Προωθητική Ενδομυελική Προσάρτηση: Περιγράφεται επίσης. Κατάλληλη για υψηλές υπερσυνδεσμικές καταγματικές βλάβες.

* Βιομηχανική Ανάλυση: Η διασταυρωτή προσάρτηση αποτελεί τη βιομηχανικά σταθερότερη κατασκευή. Ωστόσο, για την πλειονότητα των καταγμάτων Τύπου 3, η διασταυρωτή προσάρτηση δεν έχει αποδείξει σαφή κλινικό πλεονέκτημα σε σύγκριση με την προσάρτηση μόνο από την πλευρική πλευρά. Η διασταυρωτή προσάρτηση συνεπάγεται υψηλότερο κίνδυνο ιατρογενούς τραυματισμού του υπερεγκεφαλικού νεύρου (4,3 φορές αυξημένος κίνδυνος).

* Ενδείξεις για Προσάρτηση από τη Μεσαία Πλευρά Περιλαμβάνουν:
* Μεσαία κατακερματισμό.
* Καταγματικό μοτίβο από προξιμική μεσαία προς απώτερη πλευρική πλευρά (αντίστροφο πλάγιο κάταγμα).
* Ενδοάρθριες παραλλαγές καταγμάτων. (Όπως φαίνεται στο σχήμα).

* Τεχνική Μεσαίας Προσάρτησης:
* Τοποθετήστε πρώτα δύο πλευρικούς καρφούς K.
* Εκτείνετε τον αγκώνα σε γωνία 45 μοιρών για να χαλαρώσει ο υπερμεσόγειος νεύρος.
* Έχετε υπόψη σας την υπερμεσόγεια νευρική υποξεία (παρούσα σε περίπου 16% των παιδιών, Zaltz 1996).
* Χρησιμοποιήστε ανασύρσιμη πίεση με τον αντίχειρα ή μια μικρή τομή για να προστατεύσετε τον υπερμεσόγειο νεύρο κατά την τοποθέτηση των καρφών.

* Ιατρογενής Νευρική Παράλυση Μετεγχειρητικά: Υπάρχει αντιπαράθεση σχετικά με το εάν πρέπει να αφαιρεθούν οι καρφοί.

* Ιδανικές Απαιτήσεις Τοποθέτησης Καρφών: Χρησιμοποιήστε καρφούς K διαμέτρου 1,5–2 mm. Οι καρφοί πρέπει να συνδέονται με τις μεσαίες και πλευρικές στήλες με αποκλίνοντα μοτίβο. Μεγαλύτερη απόσταση μεταξύ των καρφών αυξάνει τη σταθερότητα. Όπως φαίνεται στο σχήμα, οι διαμορφώσεις καρφών για κατάγματα Τύπου 2Α, 2Β και 3.

* Επιτύχετε μεγάλη απόσταση στο σημείο του κατάγματος.
* Οι καρφοί πρέπει να ακολουθούν την ευρύνση της μεταφυσικής περιοχής για να συγκρατήσουν την πλάγια στήλη.
* Οι καρφοί που τοποθετούνται πλάγια μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να συγκρατήσουν τη μεσαία στήλη.
* Οι ακροδάκτυλοι των καρφών πρέπει να συνδέονται με το αποκομμένο διαμέρισμα αμέσως προξιμικά της γραμμής του κατάγματος.
* Ένας τρίτος καρφός μπορεί να προστεθεί μεταξύ των δύο κύριων καρφών για επιπλέον σταθερότητα.

Ενδοχειρουργική φθοροσκοπική αξιολόγηση της σταθερότητας:
* Ελέγξτε την ευθυγράμμιση σε άποψη οπίσθιας-πρόσθιας (AP) με τον αγκώνα σε έκταση.
* Λάβετε πραγματική πλάγια άποψη για να αξιολογήσετε την ευθυγράμμιση.
* Λάβετε πλάγιες άποψεις για να αξιολογήσετε την αναγωγή της μεσαίας και της πλάγιας στήλης.
* Εξετάστε τη δυνατότητα λήψης δυναμικών φθοροσκοπικών απόψεων υπό τάση για την αξιολόγηση της σταθερότητας της κατασκευής αναγωγής (ιδιαίτερα εάν προγραμματίζεται περιορισμένη μετεγχειρητική παρακολούθηση).
* Ακτινογραφική όψη AP: Εφαρμόστε περιστροφική τάση, τάση varus/valgus.
* Πλάγια όψη: Αξιολόγηση του εύρους κάμψης και έκτασης.

VI. Μετεγχειρητική Διαχείριση:

Για την πρόληψη επιπλοκών από τη μετεγχειρητική οίδημα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί γύψος με ανοιχτό τμήμα (όπως φαίνεται στο σχήμα).

Οι καρφοί K αφαιρούνται συνήθως 3–4 εβδομάδες μετεγχειρητικά.

VII. Σύνοψη:

* Η προσεκτική προεγχειρητική νευροαγγειακή εξέταση είναι κρίσιμη.
* Να μην παραλειφθούν οι ομόπλευρες συνυπάρχουσες καταγματικές βλάβες (τραυματισμοί «πλέοντος αγκώνα»).
* Τα καταγματικά είδη 2A μπορούν να αντιμετωπιστούν με κλειστή ανατόπιση και γύψωση.
* Απαιτείται στενή παρακολούθηση σε ορισμένες περιπτώσεις που αντιμετωπίζονται μη χειρουργικά.
* Ο χρόνος πραγματοποίησης της χειρουργικής επέμβασης είναι επείγων μόνο εάν παρουσιάζονται σημεία αγγειακής συμβιβαστικότητας.
* Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει συνήθως κλειστή αναγωγή και περκουτάνεια προσάρτηση με καρφιά (CRPP) και τις τροποποιήσεις της.
* Υπάρχουν διαφορετικές επιλογές αντιμετώπισης για τις παιδιατρικές υπερσυγκονδυλικές καταγματικές βλάβες της άνω άκρης της ωλένης.