Tratamentul fracturilor supracondiliene ale humerusului la copii

I. Anatomiile osoase: Humérusul distal este compus dintr-o coloană medială și o coloană laterală, care sunt unite prin segmentul articular. În timpul fracturii, coloanele medială și laterală sunt predispuse la deplasare.

Coloanele medială și laterală sunt unite printr-un fragment osos subțire la nivelul foselor olecraniene.
* Această zonă reprezintă un punct structural slab, făcându-l predispus la fractură.
* Când cotul este extins dincolo de poziția neutră (în mod frecvent hiperextensie la copii), mușchii își pierd avantajul mecanic.
* Olecranul acționează ca un punct de sprijin.
* Capsula articulară transmite forțele de extensie către humérusul distal, imediat proximal față de fisura de creștere.

II. Studii de imagistică: Radiografiile simple sunt, de obicei, suficiente. Sunt necesare imagini radiografice anteroposterioare (AP) și laterale ale cotului. Se vor efectua, de asemenea, radiografii ale antebratului/încheieturii omolaterale pentru evaluarea posibilelor leziuni asociate. Se va evalua semnul „pernei grase posterioare” în cazul fracturilor nedezlocate (indicat prin săgeată).

Alinierea pe radiografia laterală:
* Linia humerală anterioară (AHL): Ar trebui să treacă prin centrul de osificare al capitellumului.
* Unghiul anterior al capitellumului: 30–40 de grade.
* Unghiul lateral capitelo-humeral (LCHA): Ar trebui să fie mai mic de 69 de grade.
* Semnul plicii grase posterioare: Sugerează în mod puternic prezența unei fracturi (în timp ce semnul plicii grase anterioare poate apărea și în absența unei fracturi).

Alinierea pe radiografie AP:
* Unghiul Baumann: Se formează între o linie perpendiculară pe axul humeral și o linie care trece prin fiza capitellară. Acest unghi are un domeniu normal larg (9–26 de grade). Cea mai bună metodă de stabilire a normalității este obținerea unei imagini de comparație contralaterale.

III. Tipuri de fracturi: Leziuni comune de tip extensie și de tip flexiune.

Leziunile de tip extensie:
* Clasificarea clasică Gartland:
* Tipul 1: Fractură nedislocată.
* Tipul 2: Fractură dislocată, dar cu o articulație posterioară intactă.
* Tipul 3: Fractură dislocată cu distrugerea articulației posterioare.

* Clasificarea modificată Gartland:
* Tipul 2A: Doar angulare în planul sagital. Potrivită pentru reducere închisă și gips pe brațul lung, necesitând monitorizare atentă.
* Tipul 2B: Fractură cu componente de rotație, angulare în planul coronal (varus, valgus) și/sau translaționale. Poate fi asociată cu cominuție sau impacțiune. Rata ridicată de eșec a reducerii închise singulare (fără fixare percutanată cu șuruburi). Se recomandă reducerea închisă și fixarea percutanată cu șuruburi (CRPP).

* Tip 3: Dislocare posterioară completă cu distrugerea mecanismului de articulație posterioară; manșonul periostal este intact.
* Tipul 4: Instabil atât în extensie, cât și în flexiune; manșeta periostală este ruptă.
* Diferențierea între Tipul 3 și Tipul 4: Diferențierea se face intraoperator, folosind fluoroscopia, cu pacientul aflat sub anestezie — aceasta este o distincție intraoperatorie.

Leziuni de tip flexiune:
* Se caracterizează prin instabilitate generală mai mare și rate mai ridicate de complicații. Pot fi asociate cu simptome ale nervului ulnar.
* Tratare: Orice deplasare necesită reducere închisă și fixare percutanată cu șuruburi (RIPCP). Aceste fracturi au o rată mai ridicată de reducere deschisă și fixare percutanată comparativ cu fracturile de tip extensie.

IV. Tratament non-operator: Evitați imobilizarea cotului umflat într-o flexiune mai mare de 90 de grade. Monitorizarea strânsă este esențială, în special pentru fracturile de Tipul 2. În cazul tratamentului exclusiv prin reducere închisă, rata pierderii reducției poate ajunge până la 48 % în prima săptămână. Factorii de risc pentru deplasare includ: deplasarea inițială mai mare, fracturile de Tipul 2B și pacienții cu circumferință mai mare a brațului superior. Așa cum se observă în figură, un pacient tratat conservator a prezentat deplasare a fracturii la radiografia de control efectuată la 3 săptămâni și a fost ulterior supus unei fixări chirurgicale cu agrafe K.

V. Tratament chirurgical:

Tehnica reducției închise:
* Aplicați tracțiune longitudinală pentru restabilirea lungimii (poate fi combinată cu o manevră de „muls”)
* Corectați translația în plan coronal.
* Corectați translația în plan sagital aplicând presiune pe olecran pentru a translata fragmentul distal anterior și pentru a hiperflexa cotul.
* Poziția antebratului: pronație sau supinație.

"Regula degetului mare": Orientați degetul mare către direcția inițială de deplasare a fragmentului distal.
* Deplasare posteromedială → Pronația strânge articulația moale medială.
* Deplasare posterolaterală → Supinația strânge articulația moale laterală. (Așa cum se arată în figură)

Criterii acceptabile de reducere:
* Linia humerală anterioară trece prin capitellum.
* Lipsa unui spațiu semnificativ (sugerează interpoziția unor țesuturi moi).
* Lipsa varusului (unghiul Baumann este crescut).

Tehnica de reducere deschisă:
* Principiul selecției abordului: Urmăriți creasta metafizară.
* Abordul anterior: Indicat în cazul deplasării posterioare sau atunci când sunt prezente leziuni vasculare și/sau leziuni ale nervului median.
* Abordul medial: Indicat în cazul deplasării posterolaterale sau al leziunilor de tip flexie.
* Abordul lateral: Indicat în cazul deplasării posteromediale.
* Abordul posterior: În general evitat; asociat cu rezultate mai puțin bune (rigiditate, necroză avasculară, probleme estetice).
* Evitați planurile tisulare lezate.
* Minimizarea suplimentară a leziunilor țesuturilor moi.
* Așa cum se observă în figură: Pentru o fractură cu deplasare posterolaterală, s-a utilizat o abordare medială pentru reducerea deschisă.

Tehnici de fixare cu șuruburi K:
* Fixare doar laterală:
* Tehnica cea mai frecvent utilizată.
* Poate utiliza 2 sau 3 șuruburi K plasate lateral.

* Fixare transversală (medială și laterală):
* Asigură stabilitate biomecanică.
* Prezintă riscul unei leziuni iatrogene ale nervului ulnar.

* Fixare exclusiv laterală (divergentă)
* Prezintă un risc de leziune a nervului radial.
* Este folosit mai puțin frecvent.

* Nailare intramedulară anterogradă: De asemenea descrisă. Potrivită pentru fracturile supracondiliene superioare.

* Biomecanică: Fixarea cu șuruburi transversale reprezintă construcția cea mai stabilă din punct de vedere biomecanic. Totuși, pentru majoritatea fracturilor de tip 3, fixarea cu șuruburi transversale nu a demonstrat un avantaj clinic clar față de fixarea doar laterală. Fixarea cu șuruburi transversale implică un risc mai mare de leziune iatrogenă a nervului ulnar (riscul este de 4,3 ori mai mare).

* Indicații pentru fixarea cu șuruburi mediale includ:
* Cominuție medială.
* Model de fractură oblică de la medial proximal la lateral distal (fractură oblică inversă).
* Fracturi variante intraarticulare. (Așa cum se observă în figură).

* Tehnica de fixare medială cu agrafe:
* Plasați mai întâi două agrafe laterale.
* Extindeți cotul la 45 de grade pentru a relaxa nervul ulnar.
* Aveți în vedere subluxația nervului ulnar (prezentă la aproximativ 16% dintre copii, Zaltz 1996).
* Utilizați retracția cu degetul mare sau o mică incizie pentru a proteja nervul ulnar în timpul plasării agrafelor.

* Paralizia nervoasă iatrogenă postoperatorie: Există controverse legate de necesitatea extragerii agrafelor.

* Cerințe ideale privind plasarea agrafelor: Utilizați agrafe K de 1,5–2 mm. Agraful trebuie să se ancoreze în coloanele medială și laterală, cu un pattern divergent. O separare mai mare între agrafe crește stabilitatea. Așa cum se arată în figură, configurațiile agrafelor pentru fracturile de tip 2A, 2B și 3.

* Asigurați o separare amplă la nivelul situsului fracturii.
* Pinii trebuie să urmărească dilatarea metafizară pentru a captura coloana laterală.
* Pinii plasați lateral pot fi utilizați pentru a captura coloana medială.
* Vârfurile pinilor trebuie să se fixeze în fragmentul distal, imediat proximal față de linia fracturii.
* Un al treilea pin poate fi adăugat între cei doi pinii principali pentru stabilitate suplimentară.

Evaluarea intraoperatorie fluoroscopică a stabilității:
* Verificați alinierea pe proiecția AP cu cotul în extensie.
* Obțineți o imagine laterală adevărată pentru a evalua alinierea.
* Obțineți imagini oblice pentru a evalua reducerea coloanei mediale și laterale.
* Luați în considerare imagini fluoroscopice dinamice sub stres pentru a evalua stabilitatea constructului de reducere (mai ales dacă este planificată o urmărire limitată).
* Vedere AP (antero-posterioară): Aplicați stres rotator, stres varus/valgus.
* Vedere laterală: Evaluează amplitudinea flexiei și extensiei.

VI. Managementul postoperator:

Pentru a preveni complicațiile datorate edemului postoperator, se poate utiliza o gipsă cu o deschidere (așa cum este ilustrat).

Pinsurile K sunt eliminate, de obicei, la 3–4 săptămâni după intervenția chirurgicală.

VII. Rezumat:

* Examinarea neurovasculară preoperatorie minuțioasă este esențială.
* Nu trebuie omise fracturile asociate ipsilaterale (leziuni de tip „cot plutitor”).
* Fracturile de tip 2A pot fi tratate prin reducere închisă și imobilizare gipsată.
* Este necesar un urmărire atentă în unele cazuri tratate nonoperatoriu.
* Momentul intervenției chirurgicale este urgent doar dacă sunt prezente semne de compromitere vasculară.
* Tratamentul chirurgical implică în mod tipic reducerea închisă și fixarea percutanată cu tije (CRPP) și modificările acesteia.
* Există variații ale tratamentului pentru fracturile pediatrici ale humerusului supracondilar.