Մանկական սուպրակոնդիլյար համերուսի վնասվածքների բուժում

I. Ոսկրային անատոմիա. distal համերուսը բաղկացած է մեդիալ և լատերալ սյուներից, որոնք միացված են հոդային հատվածով: Կոտրվածքի ժամանակ մեդիալ և լատերալ սյուները հակված են տեղաշարժվելու:

Մեդիալ և լատերալ սյուները միացված են օլեկրանոնի գարշապարկում գտնվող բարակ ոսկրային բեկորով:
* Այս տեղը ներկայացնում է կառուցվածքային թույլ կետ, որը դարձնում է այն կոտրվելու հակված:
* Երբ ծնկային հոդը ձգվում է չեզոք դիրքից դուրս (հաճախ՝ մանկան մոտ հիպերձգում), մկանները կորցնում են իրենց մեխանիկական առավելությունը:
* Օլեկրանոնը հանդես է գալիս որպես մեխանիկական լծակի առանցք:
* Հոդային կապսուլը ձգման ուժերը փոխանցում է distal համերուսին՝ ֆիզիսից անմիջապես վերև:

II. Պատկերավորման հետազոտություններ. Պարզ ռենտգենային հետազոտությունները սովորաբար բավարար են: Անհրաժեշտ են ծնկային հոդի AP և լատերալ դիտարկումները: Ստացեք նույն կողմի նախաբազուկի/գերանի ռենտգենային նկարներ՝ կապված վնասվածքների գնահատման համար: Գնահատեք հետին ճարպային պայուսակի նշանը տեղաշարժված չլինելու դեպքում (նշված է սլաքով):

Լատերալ ռենտգենային նկարի վրա համաչափությունը.
* Առջևի համերուլյար գիծ (AHL). Պետք է անցնի կապիտելյար օսսիֆիկացիայի կենտրոնով:
* Կապիտելյար առջևի անկյուն. 30–40 աստիճան:
* Կողային կապիտելո-համերուլյար անկյուն (LCHA). Պետք է լինի 69 աստիճանից փոքր:
* Հետին ճարպային պատի նշան. Բավականին ցուցադրական է կոտրվածքի համար (մինչդեռ առջևի ճարպային պատի նշանը կարող է հայտնաբերվել նաև առանց կոտրվածքի):

Հարթագիծ ռենտգենային պատկերում դասավորությունը.
* Բաումանի անկյուն. Սահմանվում է համերուլյար առանցքին ուղղահայաց գծով և կապիտելյար ֆիզիսով անցնող գծով: Այս անկյունը ունի լայն նորմալ տիրույթ (9–26 աստիճան): Նորմայի որոշման լավագույն մեթոդն է հակառակ կողմի համեմատական պատկերի ստացումը:

III. Կոտրվածքների տեսակներ. Ընդհանուր երկարացման և ծալման տիպի վնասվածքներ:

Երկարացման տիպի վնասվածքներ.
* Դասական Գարթլենդի դասակարգում.
* Տիպ 1. Անտեղաշարժ։
* Տիպ 2. Տեղաշարժված կոտրատում, սակայն հետին հենարանը պահպանված է։
* Տիպ 3. Տեղաշարժված կոտրատում՝ հետին հենարանի խախտմամբ։

* Մոդիֆիկացված Գարթլենդի դասակարգում.
* Տիպ 2Ա. Միայն սագիտալ հարթության անկյունային շեղում։ Համապատասխանում է փակ ռեդուկցիայի և երկար ձեռքի կաստի կիրառմանը՝ մոտակա հետագա հսկողությամբ։
* Տիպ 2Բ. Կոտրատում՝ պտտային, կորոնալ հարթության անկյունային շեղմամբ (վարուս, վալգուս) և/կամ թափանցման բաղադրիչներով։ Կարող է ունենալ մասնատված կամ ճզմված բնույթ։ Փակ ռեդուկցիայի մեկ միջոցով ձախողման բարձր հավանականություն (առանց պերկուտան պինների կիրառման)։ Խորհուրդ է տրվում փակ ռեդուկցիան և պերկուտան պինների կիրառումը (CRPP)։

* Տեսակ 3. Լրիվ հետին տեղաշարժ՝ հետին հենարանի մեխանիզմի խախտմամբ. պերիոստային թաղանթը պահպանված է։
* Տիպ 4. Անկայուն է ինչպես երկարացման, այնպես էլ ծալման ժամանակ. periosteal թաղանթը խախտված է:
* Տիպ 3-ի և Տիպ 4-ի տարբերակումը. Տարբերակումը կատարվում է օպերացիոն սեղանի վրա՝ ֆլյուորոսկոպիայի օգնությամբ անզգայացման տակ գտնվող հիվանդի մոտ. սա օպերացիոն տարբերակում է:

Ծալման տիպի վնասվածքներ.
* Բնութագրվում են ընդհանուր առմամբ մեծ անկայունությամբ և բարձր բարդությունների հաճախականությամբ: Կարող են առնչվել մատնային նյարդի ախտանշանների հետ:
* Ynchronously Treatment: Ցանկացած տեղաշարժ պահանջում է փակ ռեդուկցիա և պերկուտան պիննինգ (CRPP): Այս վնասվածքները հաճախ ենթարկվում են բաց ռեդուկցիայի և պերկուտան պիննինգի ավելի հաճախ, քան երկարացման տիպի վնասվածքները:

IV. Վիրահատական չլինելու բուժում. Խուսափեք ուռած ծուլի կապավորման համար ծալումը 90 աստիճանից ավելի մեծ անկյան տակ։ Մոտակա հետադաշտային հսկողությունը անհրաժեշտ է, հատկապես 2-րդ տիպի վնասվածքների դեպքում։ Եթե բուժումը սահմանափակվում է փակ ռեդուկցիայով, ապա ռեդուկցիայի կորուստի մակարդակը կարող է հասնել 48%-ի առաջին շաբաթվա ընթացքում։ Դիսպլացիայի ռիսկի գործոններն են՝ սկզբնական մեծ դիսպլացիան, 2B տիպի վնասվածքները և մեծ վերին ձեռքի շրջագծով օժտված հիվանդները։ Ինչպես ցույց է տրված նկարում, պահպանողական բուժման ենթարկված հիվանդի մոտ 3 շաբաթ անց հետադաշտային ռենտգենային հետազոտության ժամանակ հայտնաբերվել է վնասվածքի դիսպլացիա, ինչից հետո կատարվել է վիրահատական ֆիքսացիա K-մատանիներով։

Վ. Վիրահատական բուժում.

Փակ ռեդուկցիայի տեխնիկա.
* Երկայնական ձգում կիրառել երկարության վերականգնման համար (կարող է կիրառվել «կաթնավարում» անվանվող մանիպուլյացիայի հետ միասին)։
* Կորոնալ հարթության թափանցումը ճշտել։
* Սագիտալ հարթության թափանցումը ճշտել՝ օլեկրանոնի վրա ճնշում գործադրելով՝ որպեսզի հետին հատվածը տեղափոխվի առաջ և ծուլը հիպերծալվի։
* Ձեռքի վիճակը՝ պրոնացիա կամ սուպինացիա։

«Թեյի սրվակի կանոն» Մեծ մատը ցույց տվեք հեռավոր բեկորի սկզբնական շեղման ուղղությանը:
* Հետին-միջին շեղում → Պրոնացիան լարում է միջին մեղմ հյուսվածքների հենարանը:
* Հետին-կողային շեղում → Սուպինացիան լարում է կողային մեղմ հյուսվածքների հենարանը: (Ինչպես ցույց է տրված նկարում)

Ընդունելի ռեդուկցիայի չափանիշներ.
* Առաջային համարդի գիծը անցնում է կապիտելլումի միջով:
* Չկա նշանակալի ճեղք (սա վկայում է մեղմ հյուսվածքի միջադեպի մասին):
* Չկա վարուս (Բաումանի անկյունը մեծացած է):

Բաց ռեդուկցիայի տեխնիկա.
* Մոտեցման ընտրության սկզբունք. Հետևեք մետաֆիզային եզրին։
* Առջևի մոտեցում՝ Ցուցված է հետին տեղաշարժի դեպքում կամ այն դեպքում, երբ առկա է արյունատար անոթների և/կամ միջին նյարդի վնասում։
* Միջին մոտեցում՝ Ցուցված է հետին-կողային տեղաշարժի կամ ճկման տիպի վնասվածքների դեպքում։
* Կողային մոտեցում՝ Ցուցված է հետին-միջին տեղաշարժի դեպքում։
* Հետին մոտեցում՝ Ընդհանուր առմամբ խուսափելի է. կապված է վատ ելքերի հետ (կորուստ շարժունակության, ավասկուլյար մահացություն, էսթետիկ մտահոգություններ)։
* Խուսափեք վնասված հյուսվածքային շերտերից։
* Նվազեցրեք մեծապես մեղմ հյուսվածքների վնասումը:
* Ինչպես նշված է նկարում. Հետ-կողային տեղա.shift ունեցող կոտրվածքի դեպքում բաց ռեդուկցիայի համար օգտագործվել է միջին մոտեցում:

Կ-թելի ֆիքսացիայի տեխնիկաներ:
* Միայն կողային պիննինգ:
* Ամենահաճախ օգտագործվող տեխնիկան:
* Կարող է օգտագործել 2 կամ 3 կողային տեղադրված Կ-թել:

* Խաչաձև պիննինգ (միջին և կողային):
* Ապահովում է կենսամեխանիկական կայունություն:
* Ունի իատրոգեն լակտերալ նյարդի վնասման ռիսկ:

* Բոլորը կողային պիննինգ (տարագնաց)
* Շառավիղային նյարդի վնասման ռիսկ է ներկայացնում:
* Փոքր հաճախականությամբ է օգտագործվում:

* Առաջային ինտրամեդուլյար մետաղալարավորում. Նաև նկարագրված է: Հարմար է բարձր սուպրակոնդիլյար կոտրվածքների համար:

* Կենսամեխանիկա. Խաչաձև մետաղալարավորումը կենսամեխանիկորեն ամենակայուն կառուցվածքն է: Սակայն շատ դեպքերում 3-րդ տիպի կոտրվածքների դեպքում խաչաձև մետաղալարավորումը չի ցուցադրել կլինիկական առումով միանշանակ առավելություն միայն լատերալ մետաղալարավորման նկատմամբ: Խաչաձև մետաղալարավորումը կապված է իատրոգեն ուլնար նյարդի վնասման բարձր ռիսկի հետ (4,3 անգամ ավելի բարձր ռիսկ):

* Մեդիալ մետաղալարավորման ցուցումներ.
* Մեդիալ կոմինուցիա:
* Պրոքսիմալ մեդիալից դեպի դիստալ լատերալ շեղված կոտրվածքի ձևավորում (հակառակ շեղված կոտրվածք):
* Ինտրահոդային տարատեսակի կոտրվածքներ (ինչպես ցույց է տրված նկարում):

* Մեդիալ պիննինգի տեխնիկա.
* Նախ տեղադրեք երկու լատերալ K-մետաղալարեր:
* Ծալեք ծուլը 45 աստիճանով՝ ուլնար նյարդի լարվածությունը թեթևացնելու համար:
* Հաշվի առեք ուլնար նյարդի սուբլուքսացիայի հնարավորությունը (հանդիպում է մոտավորապես 16 % երեխաների մոտ, Zaltz, 1996):
* Պինների տեղադրման ժամանակ ուլնար նյարդի պաշտպանության համար օգտագործեք մեծ մատի ձգում կամ փոքր վիրահատական կտրվածք:

* Իատրոգեն նյարդային պարալիչ վիրահատությունից հետո. Պինները հեռացնելու անհրաժեշտության վերաբերյալ կա վեճ:

* Իդեալական պինների տեղադրման պահանջներ. Օգտագործեք 1.5–2 մմ K-մետաղալարեր: Պինները պետք է ամրացված լինեն մեդիալ և լատերալ սյուներում՝ տարանուն ուղղությամբ: Պինների միջև մեծ հեռավորությունը մեծացնում է կայունությունը: Ինչպես ցույց է տրված նկարում՝ ներկայացված են 2Ա, 2Բ և 3 տիպի վնասվածքների համար պինների տեղադրման սխեմաներ:

* Ապահովեք վնասվածքի վայրում մեծ հեռավորություն:
• Սայլակները պետք է հետևեն մետաфизային լայնացմանը՝ բռնելու համար լատերալ սյունը։
• Լատերալ դիրքում տեղադրված սայլակները կարող են օգտագործվել մեդիալ սյունը բռնելու համար։
• Սայլակների ծայրերը պետք է մտնեն դիստալ բեկորի մեջ՝ ճաքի գծից անմիջապես պրոքսիմալ։
• Երկու հիմնական սայլակների միջև կարող է ավելացվել երրորդ սայլակ՝ լրացուցիչ կայունություն ապահովելու համար։

Օպերացիայի ընթացքում ֆլյուորոսկոպիկ կայունության գնահատում.
• Ստուգեք ԱՊ (անտերոպոստերիոր) համատեղվածությունը՝ մատակարարի երկարացման դիրքում։
• Ստացեք իսկական լատերալ տեսանկյուն՝ համատեղվածությունը գնահատելու համար։
• Ստացեք օբլիկ տեսանկյուններ՝ մեդիալ և լատերալ սյուների վերականգնման գնահատման համար։
• Հաշվի առեք դինամիկ ֆլյուորոսկոպիկ սթրեսային տեսանկյունները՝ վերականգնման կառուցվածքի կայունությունը գնահատելու համար (հատկապես, եթե պլանավորված է սահմանափակ հետագա հետադարձ կապ)։
* Առջևի-հետևի տեսանկյուն. Կիրառեք պտտային սթրես, վարուս/վալգուս սթրես։
* Կողային տեսանկյուն. Գնահատել ծալման և մեկնման շրջանը։

VI. Օպերացիայից հետո վարումը՝

Օպերացիայից հետո առաջացած ոռոգման բարդությունների կանխարգելման համար կարող է օգտագործվել կտրվածքով (նկարում պատկերված) կաստ։

Կ-սայլակները սովորաբար հեռացվում են օպերացիայից հետո 3–4 շաբաթ անց։

VII. Ամփոփում՝

* Մանրակրկիտ նախաօպերացիոն նյարդաանոթային հետազոտությունը կարևոր է։
* Չպետք է բաց թողնել նույն կողմի ասոցիացված վնասվածքները («լողացող ծունկ» վնասվածքներ)։
* 2A տիպի վնասվածքները կարող են բուժվել փակ ռեպոզիցիայի և կաստավորման միջոցով։
* Որոշ ոչ վիրահատական բուժման դեպքերում անհրաժեշտ է մոտակա հետագա հսկողություն։
* Վիրահատության ժամանակացույցը ստրեսային է միայն այն դեպքում, երբ առկա են արյունատար անոթների կոմպրոմիսի նշաններ։
* Վիրահատական բուժումը սովորաբար ներառում է փակ ռեդուկցիան և պերկուտան պիննինգը (CRPP) և դրա ձևափոխությունները:
* Մանկական սուպրակոնդիլյար համերուսի կոտրվածքների բուժման տարբերակներ կան: