Լիսֆրանցի վնասվածքի վիրահատական պատկերացում, AO ստանդարտը!

I. Ներկայացում

Կոմպարտմենտային սինդրոմ

Լիսֆրանցի վնասվածքի դեպքերի 25%-ից ավելին կարող են բարդանալ կամ հանգեցնել կոմպարտմենտային սինդրոմի: Եթե կա կոմպարտմենտային սինդրոմի ստորագրություն, ապա անհրաժեշտ է ֆասցիոտոմիա: Այտուցը չի նվազի, մինչև չի կատարվել ռեդուկցիան: Սակայն վիրահատական միջամտությունից առաջ անհրաժեշտ է գնահատել մեղմ հյուսվածքների ծածկույթը:

Նախավիրահատական պլանավորում

Այս բարդ վնասվածքների համար խիստ խորհուրդ է տրվում մշակել մանրամասն նախավիրահատական պլան: Պլանավորման քայլերն են.

1. Որոշել, թե որ հոդերն են անկայուն:
2. Որոշել, թե անկայունությունը պայմանավորված է ոսկրային թե կապանային վնասվածքով:
3. Մշակել յուրաքանչյուր վնասվածքի համար օպտիմալ վերականգնման ռազմավարությունը:
4. Հայտնաբերել միջին և կողային սյուների երկարությունը վերականգնելու հիմնական կետերը:
5. Գնահատել կապային վնասվածքների ստաբիլիզացման անհրաժեշտությունը և համապատասխանաբար պլանավորել (ներառյալ սյուների միջև կապային անստաբիլությունը)։

Ընդհանուր վերակառուցման ռազմավարություն

Վիրահատական հաջորդականություն

Լիսֆրանսի վնասվածքները բավականին հետերոգեն են և պահանջում են անհատականացված բուժման ծրագրեր։

Ընդհանուր փուլային վերակառուցման ռազմավարությունը կարող է հետևյալն լինել.
1. Վերականգնել կունեոֆորմների և նավիկուլարի միջև նորմալ անատոմիական հարաբերությունը։
2. Վերականգնել երկրորդ մետատարսալի և միջին կունեոֆորմի միջև նորմալ անատոմիական հարաբերությունը (սա ծառայում է որպես հետագա ռեդուկցիայի հիմք)։
3. Վերականգնել երկրորդ մետատարսալի և միջին կունեոֆորմի միջև նորմալ անատոմիական հարաբերությունը։
4. Դիմել տարսոմետատարսալ հոդերի վնասվածքներին հետևյալ հաջորդականությամբ՝ 1-ին → 3-րդ → 4-րդ → 5-րդ տարսոմետատարսալ հոդեր։

Ֆիքսացիայի սկզբունքներ

- Ոսկրային վնասվածքների դեպքում՝ 1-ին–3-րդ տարսոմետատարսալ հոդերում, վերականգնողական վիրահատությունը առաջնային ընտրությունն է. եթե վերականգնողական վիրահատությունը հնարավոր չէ, կատարվում է հոդային միաձուլում (արթրոդեզ):
- Անկայուն հոդերի դեպքում՝ առանց ոսկրային վնասվածքի, չկան ճշգրիտ ցուցումներ հոդային միաձուլում կատարելու կամ ժամանակավոր ֆիքսացիա կատարելու վերաբերյալ. ընտրությունը կախված է վիրաբույժի նախընտրությունից և վնասվածքի ընդհանուր պատկերից: Ընդհանուր առմամբ, 1-ին–3-րդ տարսոմետատարսալ հոդերի միաձուլումը քիչ ազդեցություն ունի ոտքի ֆունկցիայի վրա:
- 4-րդ–5-րդ տարսոմետատարսալ հոդերը պետք է պահպանեն շարժունակությունը. առաջնային ընտրությունը ժամանակավոր Կ-մատակարարի ֆիքսացիան է:
- Որոշ վիրաբույժներ նախընտրում են սկզբում բոլոր վնասվածքները ժամանակավորապես ֆիքսել Կ-մատակարարներով, ստուգել ոտքի կայունությունն ու ֆունկցիան, այնուհետև անցնել վերջնական պլաստին-ու մուրճի ֆիքսացիայի:

Վիրահատության ժամանակահատված

Վիրահատության ժամանակահատվածը որոշվում է ինչպես մեղմ հյուսվածքների վնասվածքի աստիճանով, այնպես էլ հիվանդի ֆիզիոլոգիական վիճակով:

II. Օպերացիայի ընթացքում հոդային անկայունության գնահատում

Ֆլյուորոսկոպիայի տակ ստրեսային նկարները կարող են օգնել նախավիրահատական գնահատման ընթացքում:
Կամ նախաօպերացիոն քշած ռենտգենային լուսանկարներ (եթե հիվանդը կարող է դրանք հանդուրժել)։
Այս պատկերները օգնում են որոշել կունեյֆորմների և մետատարսալների միջև կապանների անկայունությունը։

Վալգուսային ճնշում, առջևի տեսք

Վալգուսային ճնշումը թույլ է տալիս դիտել՝
1. Երկրորդ մետատարսալի կողմնային շեղումը միջանկյալ կունեյֆորմի նկատմամբ։
2. Առաջին տարսոմետատարսալ հոդի խախտումը։
3. Միջին կունեյֆորմի և երկրորդ մետատարսալի միջև տարածքի ընդլայնումը (որը ցույց է տալիս Լիսֆրանցի կապանի վնասվածքը)։

Այլ գտածոներ են՝
- Բոլոր մետատարսալների կողմնային շեղումը։
- Միջին և կողմնային սյուների կողմնային շեղումը։
- Միջին սյան իզոլյացված լատերալ շեղում:

Առաջին տարսոմետատարսալ հատվածի պլանտար ճնշում, մեդիալ տեսանկյուն

Առաջին տարսոմետատարսալ հատվածի պլանտար մակերեսին ճնշում կիրառելը կարող է բացահայտել դորսալ կապսուլային անկայունություն: Նորմալ պայմաններում մետատարսալի դորսալ կորտեքսը պետք է համընկնի կունեիֆորմի դորսալ կորտեքսի հետ: Մետատարսալի հիմքի դորսալ շեղումը կունեիֆորմի հարթությունից դուրս ցույց է տալիս առաջին տարսոմետատարսալ հատվածի անկայունություն:

III. Ռեդուկցիա

Փակ ռեդուկցիա

Անզգայացման տակ կիրառել աքսիալ ձգում և վնասվածքի մեխանիզմը հակադարձել՝ ռեդուկցիա ստանալու համար:

Բաց ռեդուկցիա

Եթե փակ ռեդուկցիան չի հասցնում հատվածի անատոմիական ռեդուկցիայի, դա կարող է պայմանավորված լինել ոսկրային արգելափակմամբ կամ մեղմ հյուսվածքների միջադիր լինելով, ինչը պահանջում է ուղղակի բաց ռեդուկցիա:

IV. Մոտեցման պատրաստում

Հիվանդը դիրքավորվում է սուպինացիայի դիրքում՝ ծնկի ծալումը 90° աստիճանի վրա:

Վիրահատական մոտեցման ընտրություն

Մոտեցման ընտրությունը կախված է կոտրվածքի ձևաբանությունից: Հաճախ օգտագործվող մոտեցումներն են.

- Դորսոլատերալ մոտեցում
- Դորսոմեդիալ մոտեցում
- Մեդիալ համընդհանուր կտրվածք
- Պերկուտան նավիկուլյար մոտեցում
- K-մատանիների/Շտեյնմանի մատանիների տեղադրման ապահով գոտի

- Բոլոր Լիսֆրանսի վնասվածքները ներառում են երկրորդ տարսոմետատարսալ հոդը: Մեկ փոքրիկ երկարացված մեդիալ կտրվածքով կարելի է միաժամանակ վերականգնել առաջին և երրորդ տարսոմետատարսալ հոդերը:
- Լագ սրվակների կամ ֆիբեր թեյպի (օրինակ՝ մեդիալից դեպի միջանկյալ կյունեիֆորմ լագ սրվակ) տեղադրման համար կարող են օգտագործվել լրացուցիչ ստաբ կտրվածքներ:

Վ. Վիրահատական քայլեր

Առաջին քայլ՝ միջին և միջանկյալ կյունեոֆորմների միջև անկայունություն

Եթե վնասվածքը ներառում է միջին և միջանկյալ կյունեոֆորմների միջև անկայունություն, ապա հնարավոր են ժամանակավոր/վերջնական ֆիքսացիա կամ միաձուլում.

— Տեղադրել դիրքավորման վրան միջին կյունեոֆորմից դեպի միջանկյալ կյունեոֆորմ (տես նկարը).
— Էլաստիկ դինամիկ ֆիքսացիա:
— Կատարել միջկյունեոֆորմային արթրոդեզ (լագ-վրանները չպետք է մտնեն միջին և միջանկյալ կյունեոֆորմների միջև գտնվող հոդը).

Երկրորդ քայլ՝ երկրորդ տարսոմետատարսալ հոդի անկայունություն (եթե առկա է)

Վերականգնել երկրորդ մետատարսալի և միջանկյալ կյունեոֆորմի միջև անատոմիական հարաբերակցությունը: Սա ծառայում է որպես մյուս տարսոմետատարսալ հոդերի վերականգնման համար հիմնարար հենարան՝ ճշգրիտ դիրքավորումը կարևորագույնն է:

Լիգամենտային անկայունություն

Նվազեցում
— Ներարմատային կեղծամարմնի միջոցով տեղադրել Կ-վրան ծայրայինից դեպի մերձային՝ որպես առանցքային դիրքավորման համար օգտագործվող ջոյստիկ:
- Ստուգել առանցքային համաչափությունը AP տեսանկյունից և դորսալ/պլանտար համաչափությունը լատերալ տեսանկյունից ֆլյուորոսկոպիայի տակ։
- Կ-մատանու միջոցով միացնել հոդը միջական կյունեիֆորմ ոսկորի մեջ՝ համաչափությունը պահպանելու համար։

Ամրացում
- Հոդի միջոցով տեղադրել դիրքավորման վրայի մետաղալար՝ նվազեցման պահպանման համար։

- Եթե ոսկորի որակը թույլ է տալիս, կարող է օգտագործվել մինի T-պլաստին։

- - Եթե անհրաժեշտ է հոդային միաձուլում (արթրոդեզ), պետք է պատրաստել հոդը, տեղադրել հոդային լագ-մետաղալար և կիրառել ոսկորային փոխպատվաստում։

- Ուշադրություն՝ - Լագ-մետաղալարը կարող է միջամտել այլ իմպլանտների (օրինակ՝ Լիսֆրանսի կապանների ստաբիլիզացիայի սարքի) կամ հակացուցված լինել երկրորդ մետատարսալ հիմքի կոմմինուտիվ վնասման պատճառով։ Այդ դեպքերում կարող է օգտագործվել Լիսֆրանսի պլաստին (կամ կոնտուրավորված 2.7 մմ ամրացվող պլաստին)։

- Անկայունություն երկրորդ մետատարսալ ոսկորի մերձագամային վնասման պատճառով

- Բուժման ընտրությունը՝ կախված վնասման տեսակից.
- Լագ-մետաղալար (մասնական հոդային վնասումների համար)։
- Պլաստին ± լագ-մետաղալար (լրիվ հոդային վնասումների համար, երբ հոդային մակերեսը կարող է վերականգնվել)։
- Արտահայտված ստեղծված կոտրվածքների դեպքում՝ օստեոպորոզի առկայության դեպքում կամ երբ լագ-սրվակի տեղադրումը հնարավոր չէ (ամրացման սալիկ և լագ-սրվակ)։
- Առաջնային միաձուլում երկարությամբ կայուն կամ անկայուն կոտրվածքների դեպքում (երբ հոդային մակերեսը վերականգնել հնարավոր չէ)։

Եթե տարսոմետատարսալ հոդը մնում է անկայուն նվազեցման և ամրացման հետո, մինչև ոսկորների վերականգնումը կարող է ժամանակավորապես կիրառվել կամուրջային սալիկ։ Կամ այլընտրանքային տարբերակի դեպքում կարող է կատարվել առաջնային միաձուլում՝ օգտագործելով հոդային լագ-սրվակ։

Քայլ 3. Լիսֆրանցի կապանների խզում

Նպատակը՝ Նվազեցնել և սեղմել երկրորդ մետատարսալ ոսկորի հիմքը դեպի միջին կյունեիֆորմ, ապահովելով կայունություն։

Լիսֆրանցի անկայունություն

Նվազեցում
- Նախնական պատրաստել անցքեր երկրորդ մետատարսալ ոսկորի հիմքի կողմից կողային և միջին կյունեիֆորմի կողմից միջին կողմից՝ նվազեցման սեղմակի տեղադրումը հեշտացնելու համար։
- Օգտագործել սրածայր նվազեցման սեղմակ՝ երկրորդ մետատարսալ ոսկորի հիմքը նվազեցնելու միջին կյունեիֆորմի դեպի, հաշվի առնելով սրվակի պլանավորված անցուղին՝ խուսափելու համար դրա վնասման հնարավորությունից։
— Շարժակազմի նվազեցման կապույտը կարող է կիրառվել պերկուտան եղանակով Լիսֆրանկի կապանի ուղղությամբ՝ սեղմման ապահովման համար։
— Վիզուալ և ֆլյուորոսկոպիայի միջոցով ստուգեք շարժակազմի ճիշտ դասավորումը։

Ստաբիլիզացիա

Ֆիքսացիայի տարբերակները ներառում են՝
— Դիրքավորման վրան երկրորդ մետատարսալի հիմքից դեպի միջին կյունեիֆորմ (կամ հակառակը)։
— Էլաստիկ դինամիկ ֆիքսացիա:

Եթե երկրորդ մետատարսալի հիմքը մասնատված է, ապա կարող է օգտագործվել առաջին և երկրորդ մետատարսալների միջև դիրքավորման վրան։

Քայլ 4. Առաջին տարսոմետատարսալ հոդի անկայունություն (եթե առկա է)

Լիգամենտային անկայունություն

Նվազեցում
Մաքուր կապային վնասման դեպքում հոդը ճիշտ դասավորել սրածայր շարժակազմի նվազեցման կապույտի միջոցով։

Ամրացում
Դիրքավորման վրան տեղադրեք կայունության հաստատման համար. կայունությունը բարձրացնելու համար կարող են օգտագործվել երկու վրաններ։
Վրանների անցքերը խորացրեք՝ վրանների գլխիկների արտանետման կանխարգելման համար։

Առաջին մետատարսալի մոտիկ հատվածում կոտրվածքի պատճառով առաջացած անկայունություն – Վերաբերվել ինչպես նկարագրված է մետատարսալ երկրորդ ոսկորի մոտիկ հատվածի վնասվածքների դեպքում։

5-րդ քայլ՝ Երրորդ տարսոմետատարսալ հոդի անկայունություն (եթե առկա է)

Լիգամենտային անկայունություն

Նվազեցում
Հոդը վերականգնել սուր վերականգնման բռնակի օգնությամբ։

Ֆիքսացիա / միաձուլում
Ֆիքսացիայի կամ առաջնային միաձուլման համար տեղադրել առնվազն մեկ հետին-առաջին ներուղեղային պտուտակ։

Այլընտրանքային տարբերակ՝ ժամանակավոր ստաբիլիզացիայի համար կարող է օգտագործվել կոնտուրավորված 2,7 մմ կամուրջային պլաստին։ Պլաստինը պետք է կոնտուրավորված լինի ոսկորի մակերևույթին համապատասխան և ֆիքսված՝ լոկինգ պտուտակներով կամ նեյտրալացման ռեժիմով պտուտակներով։

Մետատարսալ երրորդ ոսկորի մերձավոր հատվածի վնասվածքները բուժվում են նախկինում նկարագրված կերպով։

6-րդ քայլ՝ Չորսրդ և հինգերորդ տարսոմետատարսալ հոդի անկայունություն (եթե առկա է)

— Լատերալ սյունի վնասվածքները նախ բուժվում են մետատարսալ ոսկորների վնասվածքների սկզբունքների համաձայն, այնուհետև չորսրդ և հինգերորդ մետատարսալ ոսկորները ֆիքսվում են կյուբոիդին K-թելերով։
— Լիգամենտային անկայունությունը կամ միջին սյունի ֆիքսացիայից հետո մնացած անկայունությունը բուժվում է հետևյալ կերպ։

Նվազեցում

Կողային շեղված մետատարսալները պետք է վերականգնվեն անատոմիական դիրքի կյուբոիդի նկատմամբ՝ օգտագործելով վերականգնման կառուցվածք:
Վերականգնման ճշգրտությունը ստուգել տեսողականորեն և ֆլյուորոսկոպիայի միջոցով:

Ամրացում

Ամրացման համար չորսերորդ և հինգերորդ մետատարսալների հիմքերից մետաղալարեր (K-լարեր) մտցնել կյուբոիդ մեջ: Երբ վերականգնումն ավարտվի, K-լարերը հեռացնել:

VI. Օպերացիայից հետո խնամք

Պատիճ

Առաջին շերտը պետք է լինի ոչ կպչուն մանրէասպան պատիճ: Ստերիլ պադինգով փաթաթել ոտքը մատներից մինչև ծնկային մաս, ամրացնելով մեդիալ, լատերալ և հետին մասերը:

Անշարժություն

- Առաջին երկու շաբաթները. Օգտագործել երեք կողմնային գիպսային սպլինտ՝ թողնելով առաջային մասը բաց որպեսզի տեղ լինի ուռացման համար: Համոզվել, որ գիպսի ուղղահայաց մասերը մեդիալ և լատերալ կողմերում չեն համատեղվում, և խուսափել պոպլիտեալ թաքցվածքի և սրունքի ճնշումից:
- Մաքուր կապանային վնասվածքների դեպքում, երբ կիրառվում է էլաստիկ դինամիկ ամրացում, թույլատրվում է վաղ քայլել ծանրությամբ, և կարելի է օգտագործել քայլելու բութ:

Հետագա հետադարձ կապ

- Հիվանդին հրահանգել բարձրացնել վնասված վերջույթը (նստած դիրքում ոտքը պետք է գտնվի միջին դիրքում՝ միջև գոտկատեղը և սիրտը): Սուր այտուցի դեպքում անհրաժեշտ է բարձրացումը պառկած դիրքում:
- Դեղնավոր ճնշումից խուսափել կրունկի վրա՝ ճնշման վերքերի կանխարգելման համար:

- Օպերացիոն վեր bandածը սովորաբար թողնվում է տեղում մինչև 2 շաբաթ անց առաջին հետօպերացիոն այցը, երբ կատարվում է վեր bandածի փոխումը և ռենտգենային հետազոտությունը: Եթե կա վարակի կամ կոմպարտմենտային սինդրոմի ստորագրություն, վեր bandածը պետք է վաղաժամկետ հանվի զննման համար:
- Խիստ քաշի բացակայություն մինչև ռենտգենային լավացումը և K-թելերի (6–12 շաբաթ) կամ կամուրջավորող սարքերի (≥12 շաբաթ) հեռացումը:
- Ամենօրյա մատների շարժումների խրախուսում: Վաղ շրջանում պաշտոնական ֆիզիկական թերապիայից խուսափել:
- Եթե զարգանա գաստրոցենեմիուսի կծկում (ավելի հաճախ հանդիպում է միջնաոտքի/հետին ոտքի վնասվածքների դեպքում), կարող է պահանջվել այն ազատել: