Лисфранц жарасынын хирургиялык иллюстрациясы, AO стандарты!

I. Киромо

Бөлмө синдрому

Лисфранц жарасынын иштегендеринин 25%дан ашыгы бөлмө синдромунун көрүнүшү менен катар жүрүшү мүмкүн же бөлмө синдромунун пайда болушуна алып келет. Эгерде бөлмө синдрому шүбхели болсо, фасциотомия керек. Шишилик түзүлүш чейин кечпейт. Бирок, хирургиялык дарылоо алдында жумшак тканьдын жабыгын баалоо керек.

Операцияга чейинки пландоо

Бул кыйынчылыктары жогорку жаралар үчүн подробдуу операцияга чейинки план түзүү күчтүүлүк менен көрсөтүлөт. План түзүүнүн этаптары төмөндөгүлөр:

1. Кайсы буулуулар турган эмес экенин аныктоо.
2. Туруу-турган эместиктин себеби сөөктүн же байламдын жарасынан пайда болгондугун аныктоо.
3. Ар бир жара үчүн оптималдуу калыбына келтирүү стратегиясын иштеп чыгуу.
4. Медиалдык жана латералдык колонналардын узундугун калыбына келтирүү үчүн негизги чекиттерди аныктоо.
5. Байламдык жаралануулардын стабилдештирүүсүнүн кереги бар-жоктугун баалоо жана тиешелүү түрдө пландаштыруу (интерколонналык байламдык тургансыздануу да кирет).

Жалпы реконструкция стратегиясы

Хирургиялык ирет

Лисфранц жаралануулары чоң дәрэжеде гетерогендүү жана жеке түрдө иштелип чыгарылган дарылоо пландарын талап кылат.

Жалпы кадамдык реконструкция стратегиясы төмөндөгүчө колдонулууга болот:
1. Кунеиформдор менен навикулярдын нормалдык анатомиялык мамилесин калыбына келтирүү.
2. Экинчи метатарсал менен орто кунеиформдун нормалдык анатомиялык мамилесин калыбына келтирүү (бул кийинки редукция үчүн негиз болуп саналат).
3. Экинчи метатарсал менен ичке кунеиформдун нормалдык анатомиялык мамилесин калыбына келтирүү.
4. Тарсометатарсал башкарыларынын жараланууларын 1-чи → 3-чү → 4-чү → 5-чи тарсометатарсал башкарыларынын тартибинде дарылоо.

Фиксация принциplerи

- 1–3-түрлүү тарсометатарсалдык буындардын сөңгөктүү жараланыштары үчүн реконструкция биринчи тандоо болуп саналат; эгер реконструкция мүмкүн болбосо, артродез ишке ашырылат.
- Сөңгөктүү жараланышы жок турган буындар үчүн бириктирүү же убактылуу фиксация ишке ашырылышы керекби, жөнүндө четтөн чыккан нускамалар жок; тандоо хирургдын талаптарына жана жалпы жараланыш шаблонына байланыштуу. Жалпысынан, 1–3-түрлүү тарсометатарсалдык буындардын бириктирилиши топурактын функциясына аз гана таасир этет.
- 4–5-түрлүү тарсометатарсалдык буындардын подвиждуулугу сакталышы керек; убактылуу К-сималар менен фиксация – алга караган метод.
- Базыдык хирургдар бардык жараланыштарды башында убактылуу К-сималар менен фиксациялап, топурактын туруктуулугун жана функциясын текшерип, андан кийин толук пластинка жана винт менен фиксацияны ишке ашырат.

Операциянын убактысы

Операциянын убактысы жумшак тканьдардын жараланыш дәрэжеси жана пациенттин физиологиялык абалы боюнча белгиленет.

II. Буындын туруксуздуулугунун операция учурундагы баалоосу

Флюороскопияда стресс-түрдөгү сүрөттөр предоперациялык баалоого жардам берет.
Альтернативалык түрдө, операциядан мурда салмақты таянып турган рентген-сүрөттөр (эгер пациент аларды кабыл ала алса) алынуу мүмкүн.
Бул сүрөттөр кунеиформдор менен метатарсалдар ортосундагы байламдык тургансыз болгондугун аныктоого жардам берет.

Вальгус стресс, АП көрүнүшү

Вальгус стрессти колдонуу төмөнкүлөрдү баакылоого мүмкүндүк берет:
1. Орточо кунеиформго карата экинчи метатарсалдын жанына чейинки жылжуу.
2. Биринчи тарсо-метатарсал башкалууунун бузулушу.
3. Ички кунеиформ менен экинчи метатарсал ортосундагы аралыктын кеңейиши (Лисфранц байламынын жараланышын көрсөтөт).

Башка табылгаларга төмөнкүлөр кирет:
- Бардык метатарсалдардын жанына чейинки жылжуу.
- Орточо жана жанына чейинки колонналардын жанына чейинки жылжуу.
- Ортодоң колоннанын изоляцияланган жанынан чыгышы.

Биринчи тарсометатарсалдык булуңдагы жалпы басым, ичке көрүнүшү

Биринчи тарсометатарсалдык булуңдун жалпы жагына басым коюу дорсаль капсула турмушсуздугун аныктоого мүмкүндүк берет. Нормада метатарсалдын дорсаль кортекси кунеиформдун дорсаль кортекси менен түз сызыкта жайгашууга тийиш. Метатарсалдын негизинин кунеиформдун тегинен тышкары дорсаль чыгышы биринчи тарсометатарсалдык булуңдун турмушсуздугун көрсөтөт.

III. Кайтаруу

Жабык кайтаруу

Анестезия астында аксиалдык тартуу колдонулуп, оорунун пайда болуу механизмин кайтаруу аркылуу кайтаруу ишке ашырылат.

Ачык кайтаруу

Жабык кайтаруу булуңдун анатомиялык кайтаруусун камсыз кылбаса, бул кемиктик тоскоол же жумшак тканьдардын аралашуусуна байланыштуу болушу мүмкүн, ошондуктан туурасынан ачык кайтаруу талап кылынат.

IV. Жакындашуу даярдыгы

Пациент супин положениеде жатат, тизменин бүгүлүшү 90°.

Хирургиялык жактан ыкманы тандоо

Ыкманы тандоо сынгын схемасына байланыштуу. Кеңири колдонулган ыкмаларга төмөнкүлөр кирет:

- Дорсолатералдык ыкма
- Дорсомедиалдык ыкма
- Медиалдык универсалдык кесилүү
- Перкутандык навикулярдык ыкма
- К-сымал жана Штейнманндын чигаларын орнотуу үчүн коопсуздук зонасы

- Бардык Лисфранц сыныктары экинчи тарсометатарсалдык булуңду камтыйт. Медиалдык кесилүүнү аз гана узартса, бирге эле биринчи жана үчүнчү тарсометатарсалдык булуңдарды дарылоого болот.
- Тартуу винттарын же талшык лента (мисалы, медиалдык-орточо кунеиформдун тартуу винты үчүн) орнотуу үчүн кошумча тескел кесилүүлөрү колдонулушу мүмкүн.

V. Хирургиялык этаптар

1-этап: Медиалдык жана орточо кунеиформдар ортосундагы турмушсуздулук

Эгерде жараа медиалдык жана орточо кунеиформдар ортосундагы турмушсуздулукту камтыса, убактылуу/чоңкоо фиксациясы же бириктирүү (фузия) вариантылары колдонулушу мүмкүн:

- Позициялоочу винтиди медиалдык кунеиформдон орточо кунеиформго койгула (иллюстрацияга караңыз).
- Эластик динамик фиксация.
- Интеркунеиформдук артродезди жасаңыз (лаг-винтилер медиалдык жана орточо кунеиформдар ортосундагы бурылышка кирбеше керек).

2-этап: Экинчи тарсометатарсалдык бурылыштагы турмушсуздулук (эгерде бар болсо)

Экинчи метатарсал менен орточо кунеиформ ортосундагы анатомиялык мамиле түзүлөт. Бул башка тарсометатарсалдык бурылыштардын редукциясы үчүн эталон болуп саналат; так турганда тескерилиш чоң мааниге ээ.

Байламдык турмушсуздулук

Азайтуу
- Осьтүзүлүш үчүн жоогорудан төмөндөгү ичке мидалдык К-симирди койгула.
- Флюороскопия аркылысуу аркылуу AP көрүнүшүндө аксиалдык турганы жана латералдык көрүнүштө дорсаль/плантар турганы текшерилет.
- Түзөлүштү сактоо үчүн К-симек башкаруу ортосундагы кунеиформга өткөрүлөт.

Фиксация
- Түзөлүштү сактоо үчүн башкаруу ортосуна позициялоочу винт коюлат.

- Сыйкырлык сапаты уруксат берсе, мини Т-пластика колдонулушу мүмкүн.

- - Артродез керек болсо, башкаруу даярдалат, трансартрикулярдык лаг винт коюлат жана остеография жасалат.

- ЭСЕПТЕМЕ: - Лаг винты башка импланттарга (мисалы, Лисфранц лигаментин стабилизациялоочу куралга) тоскоолдук кылышы мүмкүн же экинчи метатарсалдын негизинин чачыранып кетиши аркылуу контраиндикацияланышы мүмкүн. Бул учурда Лисфранц пластикасы (же 2,7 мм блоктолгон контурдук пластика) колдонулушу мүмкүн.

- Экинчи метатарсалдын проксимальдык сыныгынан улам туруксуздук

- Сыныктын түрүнө жараша дарылоо тандалат:
- Лаг винты (жарымча башкаруу ичиндеги сыныктар үчүн).
- Пластика ± лаг винты (башкаруу ичиндеги толук сыныктар үчүн, анда башкаруу бети кайрадан калыбына келтирилээри мүмкүн).
- Килттөө табакчасы ± лаг винти (остеопороз менен жана лаг винти орнотуу мүмкүн болбогондой ичке булуңдагы сыныктар үчүн).
- Узундугу туруктуу же туруксуз сыныктар үчүн биринчи фузия (булуңдагы бетти калыбына келтирүү мүмкүн болбогондо).

Эгерде тарсо-метатарсал булуңду түзөтүп, бекемдеп жасагандан кийин ал дагы туруксуз калса, сыйыктыктын толугу менен түзүлүшүнө чейин убактылуу көпүрө табакчасы колдонулушу мүмкүн. Алтернативдик вариант катары, трансбулуңдук лаг винти аркылуу биринчи фузия жасалышы мүмкүн.

3-кадам: Лисфранц лигаментинин жыртылуусу

Максат: Экинчи метатарсалдын негизин медиалдык кунеиформго түзөтүп, басым коюп, туруктуулук берүү.

Лисфранц инстабильдүүлүгү

Азайтуу
- Түзөтүү клампасын орнотуу үчүн экинчи метатарсалдын негизинде латералдык жана медиалдык кунеиформдо медиалдык тарапта даярдагы тескектерди алдын ала бургулоо.
- Экинчи метатарсалдын негизин медиалдык кунеиформго түзөтүү үчүн чокулуу түзөтүү клампасын колдонуу, при этом пландалган винт траекториясынан качынуу керек.
- Төмөнкү аяктын Лисфранц байламынын багыты боюнча перкутан төшөрүлгөн кемптик компрессия берүү үчүн колдонулат.
- Түзөтүүнү көрүнүштүү жана флюороскопия менен текшерип чыгыңыз.

Стабилизация

Фиксациялык варианттарга төмөнкүлөр кирет:
- Экинчи метатарсалдын негизинен медиалдык кунеиформго (же тескерисинче) орнотуу винти.
- Эластик динамик фиксация.

- Экинчи метатарсалдын негизи чүйрүлгөн болсо, биринчи жана экинчи метатарсалдар ортосунда орнотуу винти колдонулушу мүмкүн.

4-кадам: Биринчи тарсометатарсалдык булуңдун турмушсуздугу (эгерде бар болсо)

Байламдык турмушсуздулук

Азайтуу
- Таза байламдык жаралануу учун чекиттүү түзөтүү кемптиги менен булуңду түзөтүңүз.

Фиксация
- Туруктуулукту камсыз кылуу үчүн орнотуу винти коюңуз; туруктуулукту жогорулатуу үчүн эки винт колдонулууга болот.
- Винт башынын чыгып калышын болтуроо үчүн винт тесигин тереңдетиңиз.

Биринчи метатарсалдын проксимальдык сыныгына байланыштуу турмушсуздук – Жакын жагындагы экинчи метатарсалдын сыныгы үчүн сүрөттөлгөндөй дарылоо.

5-кадам: Үчүнчү тарсометатарсалдык булуңдун бузулушу (эгерде бар болсо).

Байламдык турмушсуздулук

Азайтуу
Булуңду чекиттүү кыскартуу клеммасы менен кыскарт.

Фиксация / Бириктирүү
Фиксация же баштапкы бириктирүү үчүн жакын жагынан алыс жагына карай минимум бир интрамедулляр винт орнот.

Альтернативалык вариант катары, иштеп чыгыш үчүн узак мөөнөттүү стабилизация үчүн 2,7 мм контурланган көпүрөлүү пластинка колдонулушу мүмкүн. Пластина сөөктүн бетине ылайыкташтырылып, блоктолгон винттер менен же нейтралдаштыруу режиминде винттер менен фиксацияланат.

Жакын жагындагы үчүнчү метатарсалдын сыныгы жогоруда сүрөттөлгөндөй дарыланат.

6-кадам: Төртүнчү жана бешинчи тарсометатарсалдык булуңдун бузулушу (эгерде бар болсо).

- Латералдык колонна сыныгы биринчи метатарсалдын сыныгынын принциplerине ылайык дарыланат, андан кийин төртүнчү жана бешинчи метатарсалдар кубоидго К-сималар менен фиксацияланат.
- Байланыс тканьдарынын бузулушу же медиалдык колоннанын фиксациясынан кийин калган бузулуш төмөнкүдөй дарыланат.

Азайтуу

Метатарсаларды кубоидго анатомиялык түрдө кайтаруу үчүн редукциялык чыбыртка колдонулат.
Редукцияны көз менен жана флюороскопия менен текшерүү.

Фиксация

Фиксация үчүн төртүнчү жана бешинчи метатарсалардын негизинен кубоидго К‑сималарды киргизүү. Толугу менен жаңырғандан кийин К‑сималарды алып салуу.

VI. Операциядан кийинки даярдуулук

Такырлап баштоо

Биринчи катмар — токтогондой эмес, микробдорго каршы такырлап баштоо. Тазыктардан тиленин жогорку бөлүгүнө чейин стерильдүү толтурулган материал менен түбүн оролуп, медиалдык, латералдык жана дорсальдык бөлүктөрдү күчөтүү.

Иммобилизация

- Биринчи эки аптада: Шишилген шинанын үч жагын пайдаланып, шишилген шинанын алдыңкы жагын ичке түшүүгө жол берүү үчүн ачып калуу. Шишилген шинанын медиалдык жана латералдык жактарындагы вертикалдык бөлүктөр бири бирине түшпөсүн, популит фоссасына жана ичине басым түшпөсүн.
- Эластик динамик фиксация менен дарыланган лигаменттердин гана жараларында эрте жүрүүгө жол берилет, жүрүүчү ботинка колдонулат.

Кийинки баалоо

- Оорулунуң жараланган кончугун көтөрүүнү тапшырыңыз (отурганда, табан чыгышы баштын жана жүрөктүн ортосунда болушу керек). Күчтүү шишилүү үчүн жатып турган абалда көтөрүү зарыл.
- Басымдын жаралануусунун алдын алуу үчүн топуракка туурасынан басым коюуго тыюу салынат.

- Операциядан кийинки тезис көбүнчө радиографиялык текшерүү жана тезисти алмаштыруу үчүн 2 аптадан кийинки биринчи постоперациялык кабыл алууга чейин сакталат. Эгерде инфекция же компартмент синдрому күмөнгө түшсө, текшерүү үчүн тезис ирте алынышы керек.
- Рентгендики илээжилүү толук болгонго чейин жана К-сималар (6–12 апта) же байланыштыруучу куралдар (≥12 апта) алынып салынганга чейин толук салмақ ташыбай иштөө керек.
- Күндөлүк баш бармактарды жылдырууну талап кылыңыз. Башында формалдуу физиотерапияны колдонбоңуз.
- Эгерде гастросолеус мускулунун контрактурасы пайда болсо (бул орто аяк же арткы аяктын жараланууларында көп кездешет), аны бошотуу керек болушу мүмкүн.