Lisfranc jarohati bo‘yicha operatsion illyustratsiya, AO standarti!

I. Kirish

Kompartmentsindrom

Lisfranc jarohatining 25% dan ortiq hollari kompartmentsindrom bilan murakkablashishi yoki unga sabab bo‘lishi mumkin. Agar kompartmentsindrom shubhasi bo‘lsa, fasiyotomiya talab qilinadi. Kamaytirish amalga oshirilguncha shishlik kamaymaydi. Biroq, operatsion tashxisdan oldin yumshoq to‘qimalarning qoplamasi hali ham baholanishi kerak.

Operatsiyadan oldin rejalashtirish

Bunday murakkab jarohatlarga batafsil operatsiyadan oldingi reja tuzish kuchli tavsiya etiladi. Rejalashtirish bosqichlari quyidagilardan iborat:

1. Qaysi bo‘g‘imlar barqaror emasligini aniqlash.
2. Barqarorsizlikning sabbabi suyak yoki ligament jarohati ekanligini aniqlash.
3. Har bir jarohat uchun eng yaxshi tiklash strategiyasini ishlab chiqish.
4. O‘ng va chap ustunlarning uzunligini tiklashda muhim nuqtalarni aniqlash.
5. Ligamentli jarohatlarning barqarorlashtirilishiga ehtiyoj borligini baholang va shunga mos ravishda reja tuzing (shu jumladan, interkolumnar ligamentli nobarqarorlik).

Umumiy qayta tiklash strategiyasi

Jarrohlik ketma-ketligi

Lisfranc jarohatlari juda xeterogen bo'lib, individual darajada ishlab chiqilgan davolash rejalarini talab qiladi.

Quyidagicha umumiy bosqichma-bosqich qayta tiklash strategiyasidan foydalanish mumkin:
1. Kuneiformlar va navikulyar o'rtasidagi normal anatomik munosabatni tiklang.
2. Ikkinchi metatarzal va o'rta kuneiform o'rtasidagi normal anatomik munosabatni tiklang (bu keyingi kamaytirish uchun asos vazifasini bajaradi).
3. Ikkinchi metatarzal va medial kuneiform o'rtasidagi normal anatomik munosabatni tiklang.
4. Tarsometatarzal bo'g'imlarning jarohatlarini 1-chi → 3-chi → 4-chi → 5-chi tarsometatarzal bo'g'imlar tartibida bartaraf eting.

Fiksatsiya prinsiplari

- 1–3-tarsometatarsal bo'g'imlarning suyakli jarohatlari uchun rekonstruksiya birinchi tanlovdir; agar rekonstruksiya qilish mumkin bo'lmasa, artrodeziya amalga oshiriladi.
- Suyakli jarohat bo'lmagan nobarqaror bo'g'imlar uchun birlashtirish yoki vaqtinchalik fiksatsiya qilish to'g'risida aniq yo'riqnoma yo'q; tanlov jarrohning afzalligi va umumiy jarohat namunasi asosida qilinadi. Odatda, 1–3-tarsometatarsal bo'g'imlarning birlashtirilishi oyoq funksiyasiga deyarli ta'sir ko'rsatmaydi.
- 4–5-tarsometatarsal bo'g'imlar harakatchanlikni saqlab turishi kerak; vaqtinchalik K-simli fiksatsiya afzal usuldir.
- Ba'zi jarrohlarning afzalligi barcha jarohatlarni avvalo vaqtinchalik K-simlar bilan fiksatsiya qilish, oyoqning barqarorligi va funksiyasini tekshirish, so'ngra aniq plastinka va vintlilar bilan fiksatsiya qilishdan iborat.

Operatsiya vaqti

Operatsiya vaqti nafaqat yumshoq to'qimalarning jarohat darajasi, balki bemorning fiziologik holati asosida ham belgilanadi.

II. Operatsiya paytida bo'g'im nobarqarorligini baholash

Fluoroskopiya ostida stressli ko'rinishlar preoperatsion baholashga yordam beradi.
Alternativ ravishda, operatsiyadan oldin og'irlikni tayanch qilish bilan olingan rentgenogrammalar (agar bemor ularni bardosh bera olsa) olinishi mumkin.
Ushbu tasvirlar kuneiformlar va metatarsallar orasidagi ligamentli nobarqarorlikni aniqlashga yordam beradi.

Valgus stress, AP ko'rinishi

Valgus stress qo'llash quyidagilarni kuzatish imkonini beradi:
1. Ikkinchi metatarsalning o'rtacha kuneiformga nisbatan yon tomon siljishi.
2. Birinchi tarso-metatarsal bo'g'imning buzilishi.
3. O'ng kuneiform va ikkinchi metatarsal o'rtasidagi bo'shliqning kengayishi (Lisfranc ligamenti shikastlanishini ko'rsatadi).

Boshqa topilmalar quyidagilardir:
- Barcha metatarsallarning yon tomon siljishi.
- O'rtacha va yon ustunlarning yon tomon siljishi.
- O'rta ustunning izolyatsiyalangan yon siljishi.

Birinchi tarsometatarsal bo'g'imning plantar bosimi, medial ko'rinish

Birinchi tarsometatarsal bo'g'imning plantar qismiga bosim o'tkazish dorsal kapsulyar noo'rinlikni aniqlashga yordam beradi. Oddiy sharoitda, metatarsalning dorsal kortikasi kuneiformning dorsal kortikasi bilan bir tekislikda bo'lishi kerak. Metatarsal asosining kuneiform tekisligidan ortiq dorsal siljishi birinchi tarsometatarsal bo'g'imning noo'rinligini ko'rsatadi.

III. Qaytarish

Yopiq qaytarish

Anesteziya ostida bo'g'imni qaytarish uchun o'q yo'nalishidagi tortish va jarohat mexanizmini teskarisini qilish kerak.

Ochiq qaytarish

Agar yopiq qaytarish bo'g'imni anatomiya jihatidan to'g'ri qaytarishga erisha olmasa, bu suyakli blok yoki yumshoq to'qimalarning aralashib qolishidan kelib chiqishi mumkin, shu sababli to'g'ridan-to'g'ri ochiq qaytarish talab qilinadi.

IV. Yondashuv tayyorlashi

Bemor supin holatda, tizza 90° burchakda egilgan holda joylashtiriladi.

Jarrohlik usulini tanlash

Usulni tanlash sindik shakliga bog'liq. Ko'pincha quyidagi usullar qo'llaniladi:

- Dorso-lateral usul
- Dorso-median usul
- Median universal kesish
- Perkutane navikulyar usul
- K-simvolli sim yoki Steinmann simini o'rnatish uchun xavfsiz zona

- Barcha Lisfranc jarohatlari ikkinchi tarsometatarsal bo'g'imni o'z ichiga oladi. Bir oz uzunlashtirilgan medial kesish bir vaqtda birinchi va uchinchi tarsometatarsal bo'g'imlarga ta'sir qilishi mumkin.
- Qo'shimcha maydonli kesishlar (masalan, medialdan o'rtacha kuneiformga qo'llaniladigan lag vintlari yoki ipli lentalar o'rnatish uchun) ishlatilishi mumkin.

V. Jarrohlik qadamlari

1-qadam: O'rta va o'rtacha kuneiformlar orasidagi noqulaylik

Agar jarohat o'rta va o'rtacha kuneiformlar orasidagi noqulaylikni o'z ichiga qamilsa, vaqtinchalik/yakuniy fiksatsiya yoki birlashma (fuziya) variantlari mavjud:

- O'rta kuneiformdan o'rtacha kuneiformga pozitsion vint o'rnating (rasmda ko'rsatilganidek).
- Elastik dinamik fiksatsiya.
- Interkuneiform artrudезisni amalga oshiring (lag vintlari o'rta va o'rtacha kuneiformlar orasidagi bo'g'imga kirib ketmasligi kerak).

2-qadam: Ikkinchi tarsometatarsal bo'g'imning noqulayligi (agar mavjud bo'lsa)

Ikkinchi metatarsal va o'rtacha kuneiformlar orasidagi anatomiya munosabatini tiklang. Bu boshqa tarsometatarsal bo'g'imlarning qayta tiklanishiga nisbatan muhim referens nuqta hisoblanadi; aniqlik juda muhim.

Ligamentli noqulaylik

Kamaytirish
- O'q yo'nalishida pozitsionlash uchun distaldan proksimal tomonga intramedullar K-simvol (K-vint) qo'yiladi.
- Fluoroskopiya ostida AP ko'rinishda o'qi bo'yicha tekislashni va yon ko'rinishda dorsal/plantar tekislashni tekshiring.
- Tekislashni saqlash uchun K-simni bo'g'im orqali o'tkazing va o'rta kuneiformga kiritib yuboring.

Sabitlash
- Kamaytirishni saqlash uchun bo'g'im orqali pozitsionlash vintini o'rnating.

- Suyak sifati ruxsat bersa, mayda T-plastinka ishlatilishi mumkin.

- - Agar artrodeziya talab qilinsa, bo'g'imni tayyorlang, transartikulyar lag vintini o'rnating va suyak transplantatini qo'llang.

- OG'IRLIK: - Lag vinti boshqa implantlarga (masalan, Lisfranc ligamentini barqarorlashtirish qurilmasiga) to'sqinlik qilishi yoki ikkinchi metatarsal asosining maydalanishiga bog'liq holda qarama-qarshi ko'rsatma bo'lishi mumkin. Bunday hollarda Lisfranc plastinkasi (yoki egilgan 2,7 mm bloklovchi plastinka) ishlatilishi mumkin.

- Ikkinchi metatarsalning proksimal qismidagi sindikdan kelib chiqqan nobarqarorlik

- Davolash usulini tanlash sindik turiga qarab amalga oshiriladi:
- Lag vinti (qisman intra-artikulyar sindiklar uchun).
- Plastinka ± lag vinti (butunlay intra-artikulyar sindiklar uchun, agar bo'g'im yuzasi tiklanishi mumkin bo'lsa).
- Qulflanish plastinkasi ± lag vinti (osteoporoz yoki lag vintini o'rnatish mumkin bo'lmagan to'liq intraartikulyar sindiklar uchun).
- Uzunlik-barqaror yoki uzunlik-barqarorsiz sindiklar uchun birinchi darajali fuziya (artikulyar sirt qayta tiklanmaydigan hollarda).

Agar tarsometatarsal bo'g'imni kamaytirish va fiksatsiyadan keyin barqarorlik saqlanmasa, suyaklar tiklanishigacha shablon plastinka vaqtinchalik qo'llanilishi mumkin. Yoki transartikulyar lag vinti yordamida birinchi darajali fuziya amalga oshirilishi mumkin.

3-qadam: Lisfranc ligamentining yorilishi

Maqsad: Ikkinchi metatarzal asosni medial kuneiformga kamaytiring va siqib bering, bu barqarorlikni ta'minlaydi.

Lisfranc barqarorsizligi

Kamaytirish
- Kamaytirish qisqichini o'rnatishni osonlashtirish uchun ikkinchi metatarzal asosda yon tomonda va medial kuneiformda ichki tomonda oldindan delish kerak.
- Ikkinchi metatarzal asosni medial kuneiformga kamaytirish uchun nuqtali kamaytirish qisqichidan foydalaning; bunda rejalashtirilgan vint traektoriyasiga e'tibor bering.
- Kamaytirish qisqutgichi Lisfranc ligamenti yo'nalishida perkutan qo'llanilishi mumkin, bu kompressiya ta'minlaydi.
- Qayta tiklanishni vizual va fluroskopiya yordamida tekshiring.

Barqarorlashtirish

Bekor qilish usullari quyidagilardan iborat:
- Ikkinchi metatarzal asosidan medial kuneiformga (yoki aksincha) o'rnatiladigan pozitsion vint.
- Elastik dinamik fiksatsiya.

- Agar ikkinchi metatarzal asosi maydalanib ketgan bo'lsa, birinchi va ikkinchi metatarzallar orasiga pozitsion vint o'rnatilishi mumkin.

4-qadam: Birinchi tarsometatarzal bo'g'imning nobarqarorligi (agar mavjud bo'lsa)

Ligamentli noqulaylik

Kamaytirish
- Faqat ligamentli jarohatda bo'g'imni nuqtali qisqutgich yordamida qayta tiklang.

Sabitlash
- Barqarorlikka erishish uchun pozitsion vint o'rnating; barqarorlikni oshirish uchun ikkita vintdan foydalanish mumkin.
- Vint boshlarining ko'rinishini oldini olish uchun vint teshiklarini pastga botiring.

Birinchi metatarzalning proksimal qismidagi sindikdan kelib chiqqan nobarqarorlik – Yaqin joylashgan ikkinchi metatarzal sinig'iga qo'llaniladigan usulga o'xshab davolash.

5-qadam: Uchinchi tarzometatarzal bo'g'imning nobarqarorligi (agar mavjud bo'lsa).

Ligamentli noqulaylik

Kamaytirish
Bo'g'imni nuqtali qisqarish qisqichidan foydalanib qaytarish.

Bekor qilish / Biriktirish
Bekor qilish yoki birinchi darajali biriktirishni amalga oshirish uchun kamida bitta distal-dan-proksimal tomonga yo'naltirilgan intramedullar vint o'rnatish.

Alternativ ravishda, tuzalishgacha vaqtinchalik barqarorlikni ta'minlash uchun egilgan 2,7 mm oraliq plastinka ishlatilishi mumkin. Plastinka suyak sirtiga moslab egiladi va bloklovchi vintlari yoki neytrallash rejimida ishlaydigan vintlari bilan mahkamlanadi.

Proksimal uchinchi metatarzal sinig'ini avvalroq tavsif etilgan usulda davolash.

6-qadam: To'rtinchi va beshinchi tarzometatarzal bo'g'imning nobarqarorligi (agar mavjud bo'lsa).

- Yon ustun sinig'ini avvalo metatarzal sinig'iga oid tamoyillarga muvofiq davolash kerak, so'ngra to'rtinchi va beshinchi metatarzal suyaklarni K-vintlari bilan kuboidga mahkamlash.
- Bog'imsimon nobarqarorlik yoki medial ustunni biriktirgandan keyingi qoldiq nobarqarorlik quyidagicha davolanadi.

Kamaytirish

Metatarsallar laterally siljigan bo'lsa, ularni anatomik ravishda kuboidga qisqartirish uchun qisqartirish qisqichidan foydalanish kerak.
Qisqartirishni vizual ravishda va fluroskopiya yordamida tekshiring.

Sabitlash

Fixatsiya uchun to'rtinchi va beshinchi metatarsal asoslaridan kuboidga K-simlarni kiritishingiz kerak. Tuzalganidan keyin K-simlarni olib tashlang.

VI. Amaliyotdan keyingi parvarish

Jumbak

Birinchi qatlam — yopishmaydigan antimikrobli dressings bo'lishi kerak. Steril paxta bilan oyoqni boshidan (barmoqlardan) tizzagacha o'rab, medial, lateral va orqa qismlarni mustahkamlashingiz kerak.

Immovilization

- Dastlabki ikki hafta: Shishni singdirish uchun old tomoni ochiq uch tomonlama gips splintidan foydalaning. Gipsning medial va lateral tomonlaridagi vertikal qismlari bir-birini qoplamasligiga e'tibor bering va popliteal fossa hamda baldirlarga bosim o'tkazmang.
- Elastik dinamik fixatsiya bilan davolangan faqat ligamentli jarohatlarda erta og'irlikka tayyorgarlik ko'rish mumkin va yurish botinkasi ishlatilishi mumkin.

Kuzatuv

- Shifokor bemorga shikastlangan a'zoni ko'tarishni tavsiya etadi (otirgan holda, oyoq bel va yurak o'rtasida joylashishi kerak). Kuchli shishishda supin holatda ko'tarish zarur.
- Bosim ulg'urishlarini oldini olish uchun to'g'ridan-to'g'ri tizza qismiga bosim qo'llashdan saqlaning.

- Operatsiya paytida qo'yilgan bandaj odatda 2 hafta davomida birinchi keyingi operatsiyadan keyingi tekshiruvgacha saqlanadi; bu vaqtda bandaj almashtiriladi va rentgen tekshiruvi amalga oshiriladi. Agar infektsiya yoki kompartament sindromi shubhasi bo'lsa, tekshirish maqsadida bandajni erta olib tashlash kerak.
- Rentgenografiyada to'liq tiklanish amalga oshirilgunga qadar va K-simlar (6–12 hafta) / oraliq qurilmalar (≥12 hafta) olib tashlangunga qadar qat'iy og'irlikni tayanchga qo'ymaslik kerak.
- Har kuni barmoqlarni harakatlantirishni rag'batlantiring. Dastlabki davrda rasmiy jismoniy terapiyadan saqlaning.
- Agar gastrocnemius qisqarishi rivojlanib ketса (bu o'rta oyoq va orqa oyoq jarohatlari bilan tezda uchrab turadi), uni ochish talab qilinishi mumkin.