리스프랑 손상 수술 도해, AO 표준!

I. 소개

격실 증후군

리스프랑 손상 환자의 25% 이상에서 격실 증후군이 합병되거나 이로 인해 발생할 수 있습니다. 격실 증후군이 의심될 경우, 근막절개술(fasciotomy)이 필요합니다. 정복(reduction)이 이루어질 때까지 부종은 소실되지 않습니다. 그러나 수술적 개입 전에 여전히 연조직 피복 상태를 평가해야 합니다.

수술 전 계획

이러한 복합 손상의 경우, 상세한 수술 전 계획 수립을 강력히 권장합니다. 계획 단계는 다음과 같습니다:

1. 불안정성이 발생하는 관절을 결정합니다.
2. 불안정성이 골절 손상으로 인한 것인지, 또는 인대 손상으로 인한 것인지를 판단합니다.
3. 각 손상에 대해 최적의 재건 전략을 수립합니다.
4. 내측 및 외측 기둥의 길이를 회복하기 위한 핵심 지점을 식별합니다.
5. 인대 손상의 안정화 필요성을 평가하고, 이에 따라 계획을 수립한다(주기둥 간 인대 불안정성 포함).

일반적 재건 전략

수술 순서

리스프랑 손상은 매우 이질적이며, 환자 개별에 맞춘 치료 계획이 필요하다.

다음과 같은 일반적인 단계별 재건 전략을 참고할 수 있다:
1. 쿠네이포름(cuneiform)과 나비큘러(navicular) 사이의 정상 해부학적 관계를 회복한다.
2. 제2중족골과 중간 쿠네이포름 사이의 정상 해부학적 관계를 회복한다(이 단계는 이후 감소술의 기반이 된다).
3. 제2중족골과 내측 쿠네이포름 사이의 정상 해부학적 관계를 회복한다.
4. 족근중족관절 손상을 제1 → 제3 → 제4 → 제5 족근중족관절 순서로 처리한다.

고정 원칙

- 1~3번째 족중족관절의 골절성 손상의 경우, 재건술이 최선의 치료법이며, 재건이 불가능할 경우 관절융합술을 시행한다.
- 골절이 없는 불안정성 관절의 경우, 관절융합술과 일시적 고정술 중 어느 것을 시행할지에 대한 명확한 지침은 없으며, 수술자의 선호도와 전반적인 손상 양상에 따라 결정된다. 일반적으로 1~3번째 족중족관절의 융합술은 발 기능에 거의 영향을 미치지 않는다.
- 4~5번째 족중족관절은 운동성을 유지해야 하며, 일시적 K-와이어 고정술이 선호되는 방법이다.
- 일부 외과의사들은 모든 손상을 우선 일시적으로 K-와이어로 고정한 후, 발의 안정성 및 기능을 확인하고, 이후 확정적인 판-나사 고정술을 시행하는 것을 선호한다.

수술 시기

수술 시기는 연부조직 손상 정도와 환자의 생리학적 상태 모두에 의해 결정된다.

II. 수술 중 관절 불안정성 평가

형광 투시하에서의 스트레스 영상 촬영은 사전 평가를 보조할 수 있다.
또는 수술 전 체중 부하 촬영 방사선 사진(환자가 견딜 수 있는 경우)을 촬영할 수 있다.
이 영상들은 측골(cuneiforms)과 중족골(metatarsals) 사이의 인대 불안정성을 평가하는 데 도움이 된다.

외반 스트레스, 정면(AP) 촬영

외반 스트레스를 가하면 다음 사항을 관찰할 수 있다.
1. 중간 측골에 대한 제2중족골의 측방 변위.
2. 제1족근관절(tarsometatarsal joint)의 파열.
3. 내측 측골과 제2중족골 사이의 간격 확장(리스프랑 인대 손상을 시사함).

기타 소견으로는 다음과 같다.
- 모든 중족골의 측방 변위.
- 중간 및 외측 족근 기둥의 측방 변위.
- 중간 기둥의 측방 이완성 변위.

제1족중족관절의 식부 압력, 내측면 관찰

제1족중족관절의 식부에 압력을 가하면 배측 관절낭 불안정성을 확인할 수 있다. 정상 상태에서는 중족골의 배측 피질이 삼각골의 배측 피질과 정렬되어야 한다. 중족골 기부가 삼각골 평면을 넘어 배측으로 이동하는 경우, 제1족중족관절의 불안정성을 시사한다.

III. 복위

폐쇄적 복위

마취 하에서 축 방향 견인을 시행하고 손상 기전을 역행하여 복위를 달성한다.

개방적 복위

폐쇄적 복위로 관절의 해부학적 복위를 달성하지 못할 경우, 골절편의 기계적 장애 또는 연부조직의 침입 때문일 수 있으며, 이때 직접적인 개방적 복위가 필요하다.

IV. 수술 접근 준비

환자는 누운 자세로 배치하고 무릎을 90° 굴곡시킨다.

수술 접근법 선택

접근법의 선택은 골절 양상에 따라 달라집니다. 일반적으로 사용되는 접근법은 다음과 같습니다:

- 배측외측 접근법
- 배측내측 접근법
- 내측 범용 절개법
- 경피성 족부관절골 접근법
- K-와이어/슈타인만 핀 삽입을 위한 안전 구역

- 모든 리스프랑 손상은 제2족근중족관절을 포함합니다. 약간 연장된 내측 절개를 통해 제1 및 제3족근중족관절을 동시에 처치할 수 있습니다.
- 추가적인 찌르기 절개를 이용하여 압박나사 또는 섬유 테이프(예: 내측-중간 족근골 간 압박나사)를 삽입할 수 있습니다.

V. 수술 단계

단계 1: 내측 측골과 중간 측골 사이의 불안정성

손상이 내측 측골과 중간 측골 사이의 불안정성을 동반하는 경우, 일시적/확정적 고정 또는 융합술을 시행할 수 있습니다:

- 위치 조절용 나사를 내측 측골에서 중간 측골로 삽입합니다(그림 참조).
- 탄성 동적 고정.
- 측골 간 관절융합술(intercuneiform arthrodesis)을 시행합니다(내측 측골과 중간 측골 사이의 관절 내부로 랙 나사(lag screw)가 침투해서는 안 됩니다).

단계 2: 제2 족근중족골 관절 불안정성(해당 시)

제2 중족골과 중간 측골 사이의 해부학적 관계를 재확립합니다. 이는 다른 족근중족골 관절들을 정복하기 위한 기준이 되며, 정확한 정렬이 매우 중요합니다.

인대성 불안정성

감소
- 축 방향 정렬을 위한 조이스틱(joystick) 역할을 하기 위해 근위부에서 원위부로 향하는 골내(K-wire)를 삽입합니다.
- 형광 투시하에서 정면 영상(AP view)으로 축상 정렬을 확인하고, 측면 영상(lateral view)으로 배측/족저 정렬을 확인합니다.
- 관절을 가로질러 중간 족골(cuneiform) 내부까지 K-와이어를 삽입하여 정렬을 유지합니다.

고정
- 관절을 가로질러 위치 고정 나사를 삽입하여 복원 상태를 유지합니다.

- 골질이 양호한 경우 소형 T-플레이트(mini T‑plate)를 사용할 수 있습니다.

- - 관절 융합술(arthrodesis)이 필요한 경우, 관절을 준비한 후 관절을 가로지르는 랙스크류(transarticular lag screw)를 삽입하고 골이식을 시행합니다.

- 주의: - 랙스크류는 다른 이식재(예: Lisfranc 인대 안정화 장치)와 간섭을 일으키거나 제2중족골 기부의 분쇄 골절로 인해 금기일 수 있습니다. 이러한 경우에는 Lisfranc 플레이트(또는 성형된 2.7 mm 잠금 플레이트)를 사용할 수 있습니다.

제2중족골 근위부 골절에 의한 불안정성

골절 유형에 따른 치료 방법 선택:
- 랙스크류(부분 관절내 골절의 경우).
- 플레이트 ± 랙스크류(관절면 재구성이 가능한 완전 관절내 골절의 경우).
- 고정판 ± 랙 나사(골다공증이 동반된 완전 관절내 골절 또는 랙 나사 삽입이 불가능한 경우용).
- 길이 안정성 골절 또는 길이 불안정성 골절에 대한 1차 융합술(관절면 재건이 불가능한 경우).

감소 및 고정 후에도 타르소메타타르스 관절의 불안정성이 지속될 경우, 골절 치유가 완료될 때까지 다리형 고정판(briding plate)을 일시적으로 적용할 수 있다. 또는 관절을 가로지르는 랙 나사를 이용한 1차 융합술을 시행할 수 있다.

단계 3: 리스프랑 인대 파열

목표: 제2중족골 기부를 내측 쿠네이폼과 정확히 맞물리고 압박하여 안정성을 확보한다.

리스프랑 불안정성

감소
- 감소 클램프 설치를 용이하게 하기 위해 제2중족골 기부의 측방과 내측 쿠네이폼의 내측에 사전 천공한다.
- 뾰족한 감소 클램프를 사용하여 제2중족골 기부를 내측 쿠네이폼과 정확히 맞물리게 하고, 계획된 나사 삽입 경로를 피하도록 주의한다.
- 감소 클램프는 Lisfranc 인대의 방향을 따라 경피적으로 적용하여 압박을 가할 수 있습니다.
- 시각적 관찰과 형광 투시법(fluoroscopy)을 통해 감소 여부를 확인합니다.

안정성

고정 방법에는 다음이 포함됩니다:
- 제2중족골 기부에서 내측 삼각골(cuneiform)으로(또는 그 반대로) 위치 고정 나사를 삽입합니다.
- 탄성 동적 고정.

- 제2중족골 기부가 분쇄 골절인 경우, 제1중족골과 제2중족골 사이에 위치 고정 나사를 사용할 수 있습니다.

단계 4: 첫 번째 족근중족관절 불안정성(존재 시)

인대성 불안정성

감소
- 순수 인대 손상의 경우, 뾰족한 감소 클램프를 사용하여 관절을 감소시킵니다.

고정
- 안정성을 확보하기 위해 위치 고정 나사를 삽입하며, 안정성을 강화하기 위해 두 개의 나사를 사용할 수 있습니다.
- 나사 머리가 돌출되지 않도록 나사 구멍을 카운터싱크(counter-sink) 처리합니다.

proximal 제1중족골 골절로 인한 불안정성 – 근위부 제2중족골 골절에 대한 설명대로 치료한다.

단계 5: 제3족근중족관절 불안정성(존재 시)

인대성 불안정성

감소
첨두형 정복 클램프를 사용하여 관절을 정복한다.

고정/융합
고정 또는 일차적 융합을 달성하기 위해 적어도 하나의 원위부에서 근위부로 향하는 골내 나사를 삽입한다.

또는, 골절 치유까지 일시적인 안정화를 위해 성형된 2.7mm 교량형 판을 사용할 수 있다. 이 판은 골면에 맞게 성형하고, 잠금 나사 또는 중립화 모드의 나사를 사용하여 고정한다.

근위부 제3중족골 골절은 이전에 설명한 대로 치료한다.

단계 6: 제4 및 제5족근중족관절 불안정성(존재 시)

- 측방 기둥 골절은 먼저 중족골 골절 치료 원칙에 따라 치료한 후, 제4 및 제5중족골을 쿠보이드와 K-와이어로 고정한다.
- 인대성 불안정성 또는 내측 기둥 고정 후에도 남아 있는 불안정성은 다음과 같이 치료한다.

감소

측방으로 이탈된 중족골은 복원 클램프를 사용하여 큐보이드로 해부학적으로 복원해야 한다.
복원 정도를 육안으로 확인하고 형광 투시 검사로 검증한다.

고정

고정을 위해 제4 및 제5 중족골 기저부에서 큐보이드로 K-와이어를 삽입한다. 치유 후 K-와이어를 제거한다.

VI. 수술 후 관리

드레싱

첫 번째 층은 비부착성 항미생물 드레싱을 사용해야 한다. 무균 패딩으로 발끝부터 무릎까지 발을 감싸되, 내측·외측·후측 부위를 보강한다.

고정

- 처음 2주: 부종을 수용하기 위해 전면을 개방한 삼면형 석고 스플린트를 사용한다. 내측 및 외측의 석고 수직 부분이 서로 겹치지 않도록 하고, 종아리 및 엉덩이 뒤쪽 함몰부(팝라이털 포사)에 압력을 가하지 않도록 주의한다.
- 탄성 동적 고정으로 치료한 순수 인대 손상의 경우 조기 체중 부하가 허용될 수 있으며, 걷기 부츠를 사용할 수 있다.

추적 관찰

- 환자에게 부상 부위의 사지를 들어 올리도록 지시합니다(앉은 자세에서는 발을 허리와 심장 사이 중간 높이에 위치시켜야 합니다). 심한 부종이 있는 경우, 누운 자세에서의 사지 고도 유지가 필요합니다.
- 압력 궤양을 방지하기 위해 발뒤꿈치에 직접적인 압력을 가하지 마십시오.

- 수술 후 드레싱은 일반적으로 2주차 첫 번째 외래 진료 시까지 그대로 두며, 이때 드레싱 교체 및 방사선 촬영을 시행합니다. 감염 또는 골격근 실내압 증후군(컴파트먼트 신드롬)이 의심될 경우, 검사를 위해 조기에 드레싱을 제거해야 합니다.
- 방사선상 치유가 확인되고 K-와이어(6–12주) 또는 다리 보조기(브리징 디바이스, ≥12주)가 제거될 때까지 엄격히 체중 부하를 금지합니다.
- 매일 발가락 운동을 권장합니다. 초기에는 정식 물리치료는 피하도록 합니다.
- 비복근 수축이 발생할 경우(중족부/후족부 손상에서 더 흔함), 절개를 통한 이완 수술이 필요할 수 있습니다.