Хирургична илюстрация на увреждане на Лисфранк, стандарт на AO!

I. Въведение

Компартментен синдром

При повече от 25% от случаите на увреждане на Лисфранк може да възникне или да се развие компартментен синдром. При подозрение за компартментен синдром е необходимо извършване на фасциотомия. Отокът няма да спадне, докато не бъде постигната редукция. Въпреки това преди хирургичното вмешателство трябва да се оцени състоянието на меките тъкани.

Предоперативно планиране

Препоръчва се подробен предоперативен план за тези сложни увреждания. Етапите на планирането включват:

1. Определяне на нестабилните стави.
2. Определяне дали нестабилността се дължи на костно или на свързкото увреждане.
3. Разработване на оптимална стратегия за реконструкция за всяко увреждане.
4. Идентифициране на ключовите точки за възстановяване на дължината на медиалната и латералната колона.
5. Оценете необходимостта от стабилизиране на лигаментни наранявания и планирайте съответно (включително интерколонна лигаментна нестабилност).

Обща стратегия за реконструкция

Хирургична последователност

Нараняванията на Лисфранк са изключително хетерогенни и изискват индивидуализирани планове за лечение.

Може да се използва следната обща поетапна стратегия за реконструкция:
1. Възстановяване на нормалното анатомично съотношение между клиновидните кости и навикуларната кост.
2. Възстановяване на нормалното анатомично съотношение между втората метатарзална кост и средната клиновидна кост (това служи като основа за последващото редуциране).
3. Възстановяване на нормалното анатомично съотношение между втората метатарзална кост и медиалната клиновидна кост.
4. Лечение на нараняванията на тарзометатарзалните стави в реда: първа → трета → четвърта → пета тарзометатарзална става.

Принципи на фиксация

- При костни наранявания на 1–3-тия тарзометатарзален став реконструкцията е първият избор; ако реконструкцията не е възможна, се извършва артродеза.
- При нестабилни стави без костни наранявания няма ясни насоки дали да се извърши фузиониране или временна фиксация; изборът зависи от предпочитанията на хирурга и общия характер на нараняването. Общо взето, фузионирането на 1–3-тия тарзометатарзален став има малко влияние върху функцията на стъпалото.
- 4–5-ият тарзометатарзален став трябва да запази подвижността си; предпочтителният метод е временна фиксация с К-игли.
- Някои хирурзи предпочитат първо да извършат временна фиксация на всички наранявания с К-игли, да проверят стабилността и функцията на стъпалото и едва след това да преминат към окончателна фиксация с плоча и винтове.

Време на операцията

Времето на операцията се определя както от степента на мекотъканно нараняване, така и от физиологичното състояние на пациента.

II. Внутриоперативна оценка на ставната нестабилност

Стресовите рентгенови снимки под флуороскопия могат да помогнат при предоперативната оценка.
Алтернативно могат да се направят предоперативни рентгенови снимки под тегло (ако пациентът ги понася добре).
Тези изображения помагат при определяне на свръхмобилността на връзките между клиновидните и метатарзалните кости.

Валгусен стрес, антеропостериорна проекция

Прилагането на валгусен стрес позволява наблюдение на:
1. Латерално преместване на втората метатарзална кост спрямо средната клиновидна кост.
2. Нарушение на първия тарзометатарзален став.
3. Разширение на разстоянието между медиалната клиновидна и втората метатарзална кост (което показва увреждане на лифранцовата връзка).

Други намирания включват:
- Латерално преместване на всички метатарзални кости.
- Латерално преместване на средната и латералната колона.
- Изолирано латерално преместване на средната колона.

Подошвено налягане върху първия тарзометатарзален став, медиален изглед

Прилагането на налягане върху подошвената повърхност на първия тарзометатарзален став може да разкрие дорзална капсулна нестабилност. При нормални условия дорзалната кортика на метатарзалната кост трябва да съвпада с дорзалната кортика на клиновидната кост. Дорзалното преместване на основата на метатарзалната кост извън равнината на клиновидната кост показва нестабилност на първия тарзометатарзален став.

III. Редукция

Затворена редукция

Под анестезия приложете аксиално изтегляне и обърнете механизма на травмата, за да постигнете редукция.

Отворена редукция

Ако затворената редукция не успее да постигне анатомична редукция на става, това може да се дължи на костен блок или интерпозиция на меки тъкани, което изисква директна отворена редукция.

IV. Подготовка на достъп

Пациентът е поставен в супинален положение с коляното огънато под ъгъл 90°.

Избор на хирургичен достъп

Изборът на достъп зависи от типа на фрактурата. Често използваните достъпи включват:

- Дорзолатерален достъп
- Дорзомедиален достъп
- Медиална универсална инцизия
- Перкутанен достъп към навикуларната кост
- Безопасна зона за поставяне на К-игли/стайнманови пинове

- Всички наранявания на Лисфранк засягат втория тарзометатарзален став. Леко удължена медиална инцизия може едновременно да обхване първия и третия тарзометатарзални става.
- Допълнителни прободни инцизии могат да се използват за поставяне на лаг-винтове или фиброво шарфе (напр. за лаг-винт от медиалната към интермедиалната клиновидна кост).

V. Хирургични стъпки

Стъпка 1: Нестабилност между медиалния и интермедиалния кунеиформен кост

Ако нараняването включва нестабилност между медиалния и интермедиалния кунеиформен кост, възможните варианти са временна/окончателна фиксация или спояване:

- Поставете позициониращ винт от медиалния кунеиформен кост към интермедиалния кунеиформен кост (виж илюстрацията).
- Еластична динамична фиксация.
- Извършете интеркунеиформно артродеза (лаг-винтовете не бива да проникват в ставата между медиалния и интермедиалния кунеиформен кост).

Стъпка 2: Нестабилност на втория тарзометатарзален став (ако е налична)

Възстановете анатомичното съотношение между втория метатарзален кост и интермедиалния кунеиформен кост. Това служи като референтна точка за редукцията на останалите тарзометатарзални ставове; прецизното подравняване е от критично значение.

Свързочна нестабилност

Намаляване
- Поставете К-жичка от дистално към проксимално интрамедуларно, за да служи като „джойстик“ за осевото подравняване.
- Проверете аксиалното подравняне на AP-изгледа и дорзално/плантарното подравняне на латералния изглед под флуороскопия.
- Направете напредване на K-иглата през ставата в средния кунеиформен кост за поддържане на подравнянето.

Фиксация
- Поставете позициониращ винч през ставата за поддържане на редукцията.

- При подходящо качество на костта може да се използва мини Т-плоча.

- - Ако е необходима артродеза, подгответе ставата, поставете трансартрикулярен лаг-винч и приложете костен трансплантат.

- Внимание: - Лаг-винчът може да пречи на други импланти (напр. устройство за стабилизиране на лифранцовата връзка) или да е противопоказан поради коминуция на основата на втория метатарзален кост. В такива случаи може да се използва лифранцова плоча (или контурна 2,7 mm блокираща плоча).

Неустойчивост поради фрактура на проксималната част на втория метатарзален кост

Избор на лечение според типа фрактура:
- Лаг-винч (при частични интраартрикулярни фрактури).
- Плоча ± лаг-винч (при пълни интраартрикулярни фрактури, при които ставната повърхност може да бъде възстановена).
- Блокираща плоча ± лаг винт (за пълни интраартикулярни фрактури при остеопороза или когато поставянето на лаг винт не е възможно).
- Първична фузионна операция при дължинно стабилни или дължинно нестабилни фрактури (когато артикулярната повърхност не може да бъде възстановена).

Ако тарзометатарзалният став остане нестабилен след редукция и фиксация, може да се приложи временна мостова плоча до настъпване на костното заздравяване. Алтернативно може да се извърши първична фузионна операция чрез трансартикулярен лаг винт.

Стъпка 3: Разкъсване на лифранцовата връзка

Цел: Извършете редукция и компресия на основата на втория метатарзален кост до медиалния куниформен кост, за да осигурите стабилност.

Нестабилност на лифранцовия став

Намаляване
- Предварително пробийте отвори латерално в основата на втория метатарзален кост и медиално в медиалния куниформен кост, за да улесните поставянето на редукционен кламп.
- Използвайте остър редукционен кламп, за да извършите редукция на основата на втория метатарзален кост към медиалния куниформен кост, като внимавате да не пресечете предвидената траектория на винта.
- Клипсът за редукция може да се приложи перкутанно по посоката на лигамента на Лисфранк, за да се осигури компресия.
- Потвърдете редукцията както визуално, така и чрез флуороскопия.

Стабилизация

Вариантите за фиксация включват:
- Позициониращ винт от основата на втория метатарзален кост до медиалния клиновиден кост (или обратно).
- Еластична динамична фиксация.

Ако основата на втория метатарзален кост е коминутирана, вместо това може да се използва позициониращ винт между първия и втория метатарзални кости.

Стъпка 4: Неустойчивост на първия тарзометатарзален став (ако присъства)

Свързочна нестабилност

Намаляване
При чисто лигаментна травма редуцирайте става с помощта на остро завършващ клипс за редукция.

Фиксация
Поставете позициониращ винт, за да се постигне стабилност; за подобряване на стабилността могат да се използват два винта.
Задълбайте отворите за винтовете, за да се предотврати изпъкването на главичките им.

Неустойчивост поради фрактура на проксималната част на първия метатарзален кост – Третирайте както е описано за фрактури на проксималната част на втория метатарзален кост.

Стъпка 5: Нестабилност на третия тарзометатарзален став (ако е налична)

Свързочна нестабилност

Намаляване
Редуцирайте става с помощта на остър редукционен кламп.

Фиксация / Фузиониране
Поставете поне един интрамедуларен винт от дистална към проксимална посока, за да се постигне фиксация или първична фузиониране.

Алтернативно може да се използва контурна 2,7 мм мостова плоча за временна стабилизация до заздравяване. Плочата трябва да бъде контурна спрямо повърхността на костта и да се фиксира с блокиращи винтове или винтове в режим на неутрализация.

Фрактурите на проксималната част на третия метатарзален кост се третират както е описано по-горе.

Стъпка 6: Нестабилност на четвъртия и петия тарзометатарзален став (ако е налична)

– Фрактурите на латералната колона се третират първо според принципите за лечение на метатарзални фрактури, след което четвъртият и петият метатарзални кости се фиксират към кубоидната кост с К-жички.
– Свързаната с лигаментите нестабилност или остатъчната нестабилност след фиксация на медиалната колона се третира по следния начин.

Намаляване

Латерално изместените метатарзални кости трябва да бъдат редуцирани анатомично към кубоидната кост с помощта на редукционен кламп.
Потвърдете редукцията визуално и чрез флуороскопия.

Фиксация

Вкарайте К-жички от основите на четвъртата и петата метатарзална кост в кубоидната кост за фиксация. След оздравяване премахнете К-жичките.

VI. Постоперативно грижи

Обвивка

Първият слой трябва да е неадхезивна антимикробна превръзка. Увийте крака от пръстите до коляното със стерилно подплънка, като усилите медиалната, латералната и задната повърхност.

Фиксация

- Първите две седмици: Използвайте тристранична гипсова шина, като оставите предната част отворена, за да се побере подуването. Уверете се, че вертикалните части на гипса по медиалната и латералната страни не се припокриват и избягвайте налягане върху поплистеалната яма и прасеца.
- При чисто лигаментни наранявания, лечени с еластична динамична фиксация, може да се разреши ранно натоварване и да се използва обувка за ходене.

Последващ преглед

- Инструктирайте пациента да повдигне засегнатия крайник (при седене стъпалото трябва да е разположено на средата между кръста и сърцето). При тежко подуване е необходимо повдигане в легнало положение.
- Избягвайте директно налягане върху петата, за да се предотвратят пролежи.

- Оперативната превръзка обикновено се оставя на място до първото следоперативно посещение след 2 седмици за смяна на превръзката и рентгенови изследвания. Ако се подозира инфекция или компартментен синдром, превръзката трябва да се премахне по-рано за инспекция.
- Строго забранено натоварване на крайника до постигане на рентгенологично заздравяване и премахване на К-жичките (6–12 седмици) / мостовите устройства (≥12 седмици).
- Препоръчайте ежедневно движение на пръстите на краката. Избягвайте формална физиотерапия в ранния период.
- Ако се развие контрактура на гастрокнемиуса (по-често при наранявания на средната част на стъпалото/петата), може да се наложи релийз.