Kirurgisk illustration af Lisfranc-skade, AO-standard!

I. Introduktion

Kompartmentsyndrom

Over 25 % af tilfældene med Lisfranc-skade kan kompliceres af eller føre til kompartmentsyndrom. Hvis kompartmentsyndrom mistænkes, kræves fasciotomi. Svulm vil ikke aftage, før reduktion er opnået. Dog skal bløddækslen stadig vurderes før kirurgisk indgreb.

Præoperativ planlægning

En detaljeret præoperativ plan anbefales kraftigt ved disse komplekse skader. Planlægningsprocessen omfatter:

1. Fastlæggelse af, hvilke led der er ustabile.
2. Fastlæggelse af, om ustabiliteten skyldes knogle- eller ligamentskade.
3. Udarbejdelse af den optimale rekonstruktionsstrategi for hver enkelt skade.
4. Identifikation af de afgørende punkter for genoprettelse af længden af den mediale og laterale søjle.
5. Vurder behovet for stabilisering af ligamentære skader og planlæg derefter (herunder interkolonnær ligamentær ustabilitet).

Generel rekonstruktionsstrategi

Kirurgisk sekvens

Lisfranc-skader er meget heterogene og kræver individuelle behandlingsplaner.

En generel trinvis rekonstruktionsstrategi kan anvendes som følger:
1. Gendan den normale anatomielle relation mellem kuneiformerne og navicularen.
2. Gendan den normale anatomielle relation mellem anden metatarsal og den mellemste kuneiform (dette udgør grundlaget for efterfølgende reduktion).
3. Gendan den normale anatomielle relation mellem anden metatarsal og den mediale kuneiform.
4. Behandl skader i tarsometatarsale ledd i rækkefølgen 1. → 3. → 4. → 5. tarsometatarsale led.

Fikseringsprincipper

- Ved knoglebeskadigelse af de 1.–3. tarsometatarsale led er rekonstruktion det første valg; hvis rekonstruktion ikke er mulig, udføres artrodes.
- Ved ustabile led uden knoglebeskadigelse findes der ingen entydige retningslinjer for, om der skal udføres fusion eller midlertidig fiksering; valget afhænger af kirurgens præference og det samlede skadebillede. Generelt har fusion af de 1.–3. tarsometatarsale led kun begrænset indflydelse på fodfunktionen.
- De 4.–5. tarsometatarsale led bør bevare deres bevægelighed; midlertidig K-trådsfiksering er den foretrukne metode.
- Nogle kirurger foretrækker at udføre midlertidig fiksering af alle skader med K-tråde først, verificere fodstabilitet og -funktion og derefter gå videre til definitiv plade- og skruerfiksering.

Tidspunkt for kirurgi

Tidspunktet for kirurgien fastlægges ud fra både graden af bløddelsbeskadigelse og patientens fysiologiske status.

II. Intraoperativ vurdering af ledustabilitet

Stressoptagelser under fluoroskopi kan hjælpe ved den præoperative vurdering.
Alternativt kan præoperativ vægtbærende røntgenbilleder (hvis patienten kan tolerere dem) indhentes.
Disse billeder hjælper med at afgøre ligamentær ustabilitet mellem kuneiformerne og metatarsalerne.

Valgus-stres, AP-visning

Anvendelse af valgus-stres gør det muligt at observere:
1. Lateral forskydning af den anden metatarsal i forhold til den intermediale kuneiform.
2. Forstyrrelse af den første tarsometatarsale led.
3. Udvidelse af rummet mellem den mediale kuneiform og den anden metatarsal (der indikerer en skade på Lisfranc-ligamentet).

Andre fund omfatter:
- Lateral forskydning af alle metatarsaler.
- Lateral forskydning af den midterste og laterale kolonne.
- Isoleret lateral forskydning af den midterste kolonne.

Plantar tryk på det første tarsometatarsale led, medialt syn

Anvendelse af tryk på den plantare side af det første tarsometatarsale led kan identificere dorsal kapselinstabilitet. Under normale forhold bør den dorsale kortikalis af metatarsalen være justeret med den dorsale kortikalis af kuneiformen. Dorsal forskydning af metatarsalens basis ud over kuneiformens plan indikerer instabilitet i det første tarsometatarsale led.

III. Reduktion

Lukket reduktion

Under anæstesi anvendes aksial træk og mekanismen bag skaden vendes om for at opnå reduktion.

Åben reduktion

Hvis lukket reduktion ikke fører til anatomiisk korrekt reduktion af leddet, kan det skyldes knogleblokering eller indlæg af blødt væv, hvilket kræver direkte åben reduktion.

IV. Tilgangsforberedelse

Patienten placeres i supin-position med knæet flekteret 90°.

Valg af kirurgisk tilgang

Valget af tilgang afhænger af brudmønsteret. Almindeligt anvendte tilgange omfatter:

- Dorsolateral tilgang
- Dorsomedial tilgang
- Medial universal indskæring
- Percutan naviculartilgang
- Sikker zone til placering af K-nåle/Steinmann-pinde

- Alle Lisfranc-skader involverer den anden tarsometatarsale led. En let forlænget medial indskæring kan samtidig behandle den første og tredje tarsometatarsale led.
- Yderligere stikindskæringer kan anvendes til placering af trækskruer eller fibertape (f.eks. til en medial-til-intermediær kuneiform trækskrue).

V. Kirurgiske trin

Trin 1: Ustabilitet mellem den mediale og den intermediale kuneiformis

Hvis skaden omfatter ustabilitet mellem den mediale og den intermediale kuneiformis, omfatter mulighederne midlertidig/final fiksering eller fusion:

- Placer en positionskruer fra den mediale kuneiformis til den intermediale kuneiformis (se illustration).
- Elastisk dynamisk fiksering.
- Udfør interkuneiform arthrodesis (lag-skruer må ikke trænge ind i leddet mellem den mediale og den intermediale kuneiformis).

Trin 2: Ustabilitet i det andet tarsometatarsale led (hvis til stede)

Genopret den anatomiiske relation mellem den anden metatarsal og den intermediale kuneiformis. Dette fungerer som reference for reduktion af de øvrige tarsometatarsale led; præcis justering er afgørende.

Ligamentøs ustabilitet

Nedsættelse
- Indsæt en K-tråd fra distalt til proksimalt intramedullært som joystick til akseel justering.
- Kontroller akseal alignment på AP-vinkel og dorsal/plantar alignment på lateral vinkel under fluoroskopi.
- Fremskyd K-nålen tværs over leddet ind i det mellemste kuneiforme for at opretholde alignment.

Fastholdelse
- Placer en positionskruer tværs over leddet for at opretholde reduktionen.

- En mini T-plade kan anvendes, hvis knoglekvaliteten tillader det.

- Hvis arthrodesis er påkrævet, forberedes leddet, en transartikulær lagkruer placeres, og knogletransplantat anvendes.

- Forsigtighed: Lagkrueren kan interferere med andre implantater (f.eks. Lisfranc-ligamentstabiliseringsanordning) eller være kontraindiceret på grund af komminution af den anden metatarsalknogles basis. I sådanne tilfælde kan en Lisfranc-plade (eller en formet 2,7 mm låseplade) anvendes.

Instabilitet forårsaget af fraktur i den proksimale del af den anden metatarsalknogle

Valg af behandling baseret på frakturtype:
- Lagkruer (ved delvise intraartikulære frakturer).
- Plade ± lagkruer (ved komplette intraartikulære frakturer, hvor den artikulære overflade kan rekonstrueres).
- Låseplade ± trækskruer (til komplette intraartikulære frakturer med osteoporose eller hvor placering af trækskruer ikke er mulig).
- Primær fusion til længdestabile eller længdeustabile frakturer (når ledfladen ikke kan rekonstrueres).

Hvis tarso-metatarsale leddet forbliver ustabil efter reduktion og fiksering, kan en broplade midlertidigt anvendes, indtil knoglehelbredelse indtræder. Alternativt kan primær fusion udføres ved hjælp af en transartikulær trækskruer.

Trin 3: Ruptur af Lisfranc-ligamentet

Mål: Reducer og komprimer basis af anden metatarsalknogle til den mediale kuneiforme knogle for at sikre stabilitet.

Lisfranc-ustabilitet

Nedsættelse
- Forbore huller lateralt i basis af anden metatarsalknogle og medialt i den mediale kuneiforme knogle for at lette placeringen af en reduktionsklemme.
- Brug en spids reduktionsklemme til at reducere basis af anden metatarsalknogle til den mediale kuneiforme knogle, og pas på ikke at skære ind i den planlagte skruetransversal.
- Reduktionsklemmen kan anbringes perkutant langs retningen af Lisfranc-båndet for at sikre kompression.
- Kontroller reduktionen både visuelt og med fluoroskopi.

Stabilisering

Fikseringsmuligheder inkluderer:
- Positioneringsskruer fra basis af det andet metatarsal til det mediale kuneiforme (eller omvendt).
- Elastisk dynamisk fiksering.

Hvis basis af det andet metatarsal er komminueret, kan en positioneringsskruer mellem det første og andet metatarsal anvendes i stedet.

Trin 4: Instabilitet i det første tarsometatarsale led (hvis til stede)

Ligamentøs ustabilitet

Nedsættelse
Ved ren ligamentær skade reduceres leddet ved hjælp af en spids reduktionsklem.

Fastholdelse
Anbring en positioneringsskruer for at opnå stabilitet; to skruer kan anvendes for at forbedre stabiliteten.
Sænk skruehullerne, så skruens hoved ikke stikker frem.

Instabilitet forårsaget af fraktur i den proksimale del af det første metatarsal – Behandl som beskrevet for nærliggende frakturer af anden metatarsal.

Trin 5: Ustabilitet i tredje tarso-metatarsale led (hvis til stede)

Ligamentøs ustabilitet

Nedsættelse
Reducer ledet ved hjælp af en spids reduktionsklem.

Fiksering / fusion
Anbring mindst én distal-til-proximal intramedullær skruer for at opnå fiksering eller primær fusion.

Alternativt kan en formet 2,7 mm overbrodende plade anvendes til midlertidig stabilisering indtil heling. Pladen skal formes efter knoglen og fikseres med låseskruer eller skruer i neutraliseringsmodus.

Nærliggende frakturer af tredje metatarsal behandles som tidligere beskrevet.

Trin 6: Ustabilitet i fjerde og femte tarso-metatarsale led (hvis til stede)

– Frakturer i lateral søjle behandles først i henhold til principperne for metatarsalfrakturer, hvorefter fjerde og femte metatarsal fikseres til kuboiden med K-tråde.
– Ligamentøs ustabilitet eller resterende ustabilitet efter fiksering af medial søjle behandles som følger.

Nedsættelse

Metatarsaler, der er forskydet lateralt, skal reduceres anatomiisk til kuboiden ved hjælp af en reductionsklemme.
Verificer reduktionen visuelt og med fluoroskopi.

Fastholdelse

Indsæt K‑tråde fra basis af den fjerde og femte metatarsal ind i kuboiden til fiksering. Fjern K‑trådene, når heling er sket.

VI. Postoperativ pleje

Dressing

Den første lag skal være en ikke-klæbende antimikrobiel dressing. Vind fødden fra tæerne til knæet med steril padding, og forstærk de mediale, laterale og posteriore dele.

Immobilisering

- De første to uger: Brug en tresidet gipsstøtte, hvor den anteriore del er åben for at rumme svulmning. Sørg for, at de lodrette dele af gipsen på de mediale og laterale sider ikke overlapper hinanden, og undgå tryk på poplitealfossen og kalven.
- Ved rene ligamentære skader behandlet med elastisk dynamisk fiksering kan tidlig belastning tillades, og der kan anvendes et gangeskop.

Opfølgning

- Instruer patienten i at hæve det skadede lem (når patienten sidder, skal foden placeres på midten mellem taljen og hjertet). Ved alvorlig svulm er det nødvendigt at hæve lemmet i liggende stilling.
- Undgå direkte tryk på hælen for at forhindre tryksår.

- Den operative forbinding efterlades typisk på plads indtil det første postoperative besøg efter 2 uger, hvor der skiftes forbinding og tages røntgenbilleder. Hvis der mistænkes infektion eller kompartmentsyndrom, skal forbindingen fjernes tidligere til inspektion.
- Strikt ikke-vægtbærende indtil radiografisk helbredelse er opnået og K-tråde (6–12 uger) / overbroende enheder (≥12 uger) er fjernet.
- Opfordr til daglig bevægelse af tæerne. Undgå formel fysioterapi i de tidlige faser.
- Hvis gastrocnemius-kontraktur udvikler sig (mere almindelig ved midtfods-/hælfods-skader), kan der være behov for frigørelse.