Chirurgische illustratie van een Lisfranc-letsel, AO-norm!

I. Inleiding

Compartimentsyndroom

Bij meer dan 25% van de gevallen van een Lisfranc-letsel kan sprake zijn van complicaties door of leiden tot compartimentsyndroom. Indien compartimentsyndroom wordt vermoed, is fasciotomie vereist. Het oedeem zal niet afnemen totdat de reductie is bereikt. Echter moet de zachte-weefselbedekking nog steeds worden beoordeeld vóór chirurgische ingreep.

Preoperatieve planning

Een gedetailleerd preoperatief plan wordt sterk aanbevolen voor deze complexe letsels. De planningsstappen omvatten:

1. Bepaal welke gewrichten instabiel zijn.
2. Bepaal of de instabiliteit het gevolg is van een botletsel of een ligamentair letsel.
3. Ontwikkel de optimale reconstructiestrategie voor elk letsel.
4. Identificeer de sleutelpunten voor het herstellen van de lengte van de mediale en laterale kolommen.
5. Beoordeel de noodzaak van stabilisatie bij ligamentaire letsels en plan dienovereenkomstig (inclusief intercolumnaire ligamentaire instabiliteit).

Algemene reconstructiestrategie

Chirurgische volgorde

Lisfranc-letsels zijn zeer heterogeen en vereisen geïndividualiseerde behandelplannen.

Een algemene stapsgewijze reconstructiestrategie kan als volgt worden gebruikt:
1. Herstel de normale anatomische relatie tussen de cuneiformen en het naviculare.
2. Herstel de normale anatomische relatie tussen de tweede middenvoetsbeenderen en het intermediaire cuneiform (dit vormt de basis voor de daaropvolgende reductie).
3. Herstel de normale anatomische relatie tussen de tweede middenvoetsbeenderen en het mediale cuneiform.
4. Behandel de letsels van de tarsometatarsale gewrichten in de volgorde: 1e → 3e → 4e → 5e tarsometatarsale gewricht.

Principes voor fixatie

- Bij botletsel van de 1e–3e tarsometatarsale gewrichten is reconstitutie de eerste keuze; indien reconstitutie niet mogelijk is, wordt artrodese uitgevoerd.
- Bij instabiele gewrichten zonder botletsel bestaan er geen duidelijke richtlijnen over het al dan niet uitvoeren van fusie of tijdelijke fixatie; de keuze hangt af van de voorkeur van de chirurg en het algemene letselpatroon. Over het algemeen heeft fusie van de 1e–3e tarsometatarsale gewrichten weinig invloed op de functie van de voet.
- De 4e–5e tarsometatarsale gewrichten moeten beweeglijk blijven; tijdelijke K-draadfixatie is de aangewezen methode.
- Sommige chirurgen geven de voorkeur aan het eerst alle letsels tijdelijk met K-draden te fixeren, de stabiliteit en functie van de voet te verifiëren en daarna over te gaan op definitieve plaat-en-schroefixatie.

Tijdstip van de operatie

Het tijdstip van de operatie wordt bepaald door zowel de mate van weke-delenletsel als de fysiologische status van de patiënt.

II. Intra-operatieve beoordeling van gewrichtsinstabiliteit

Stressopnamen onder fluoroscopie kunnen bijdragen aan de pre-operatieve beoordeling.
Alternatief kunnen preoperatieve gewichtsdragende röntgenopnamen (indien de patiënt deze kan verdragen) worden gemaakt.
Deze afbeeldingen helpen bij het bepalen van ligamenteuze instabiliteit tussen de kuboidvormige botjes (cuneiformen) en de middenvoetsbeentjes (metatarsalen).

Valgusbelasting, AP-weergave

Het toepassen van valgusbelasting maakt het mogelijk om het volgende te observeren:
1. Laterale verplaatsing van het tweede middenvoetsbeen ten opzichte van het intermediaire kuboidvormige botje.
2. Verstoring van het eerste tarso-metatarsale gewricht.
3. Vergroting van de ruimte tussen het mediale kuboidvormige botje en het tweede middenvoetsbeen (wat wijst op een letsel aan het Lisfranc-bandje).

Andere bevindingen omvatten:
- Laterale verplaatsing van alle middenvoetsbeentjes.
- Laterale verplaatsing van de middelste en laterale kolommen.
- Geïsoleerde laterale verplaatsing van de middelste kolom.

Plantaire druk op het eerste tarso-metatarsale gewricht, mediaal zicht

Het toepassen van druk op het plantaire aspect van het eerste tarso-metatarsale gewricht kan dorsale capsulaire instabiliteit identificeren. Onder normale omstandigheden zou de dorsale cortex van het middenvoetsbeen moeten samenvallen met de dorsale cortex van het kuboid. Dorsale verplaatsing van de basis van het middenvoetsbeen buiten het vlak van het kuboid wijst op instabiliteit van het eerste tarso-metatarsale gewricht.

III. Reductie

Gesloten reductie

Onder anesthesie wordt axiale tractie toegepast en wordt het letselmechanisme omgekeerd om reductie te bereiken.

Open reductie

Indien gesloten reductie niet leidt tot anatomische reductie van het gewricht, kan dit het gevolg zijn van een botblokkade of interpositie van weke delen, wat directe open reductie vereist.

IV. Benaderingsvoorbereiding

De patiënt wordt in supine positie geplaatst met de knie gebogen tot 90°.

Selectie van chirurgische benadering

De keuze van benadering hangt af van het fractuurmuster.

- Dorsolaterale benadering
- Dorsomediale benadering
- Mediale universele incisie
- Percutane naviculairbenadering
- Veilige zone voor plaatsing van K-draad/Steinmann-pen

- Alle Lisfranc-letselgevallen betreffen het tweede tarso-metatarsale gewricht. Een licht verlengde mediale incisie kan gelijktijdig de eerste en derde tarso-metatarsale gewrichten aanspreken.
- Aanvullende steekincisies kunnen worden gebruikt voor plaatsing van trekspijkers of fibertape (bijv. voor een mediaal-naar-intermediair-kuboidale trekspijker).

V. Chirurgische stappen

Stap 1: Instabiliteit tussen het mediale en het intermediaire cuneiform

Als de letsels instabiliteit tussen het mediale en het intermediaire cuneiform omvatten, zijn de opties tijdelijke/definitieve fixatie of fusie:

- Plaats een positioneringsschroef van het mediale cuneiform naar het intermediaire cuneiform (zie afbeelding).
- Elastische dynamische fixatie.
- Voer een intercuneiforme artrodese uit (lag-schroeven mogen de gewrichtsruimte tussen het mediale en het intermediaire cuneiform niet binnendringen).

Stap 2: Instabiliteit van het tweede tarso-metatarsale gewricht (indien aanwezig)

Herstel de anatomische relatie tussen de tweede middenvoetsbeender en het intermediaire cuneiform. Dit dient als referentie voor de reductie van de overige tarso-metatarsale gewrichten; nauwkeurige uitlijning is cruciaal.

Ligamenteuze instabiliteit

Reductie
- Breng een K-draad van distaal naar proximaal intramedullair aan om als ‘joystick’ te fungeren voor axiale uitlijning.
- Controleer de axiale uitlijning op de AP-weergave en de dorsale/plantaire uitlijning op de laterale weergave onder fluoroscopie.
- Voer de K-draad door het gewricht naar het intermediaire cuneiform om de uitlijning te behouden.

Fixatie
- Plaats een positioneringsschroef dwars door het gewricht om de reductie te behouden.

- Een mini T-plaat kan worden gebruikt indien de botkwaliteit dit toelaat.

- Indien artrodese vereist is, bereid dan het gewricht voor, plaats een transarticulair lag-schroef en breng bottransplantaat aan.

- Voorzichtigheid: De lag-schroef kan interfereren met andere implantaatmaterialen (bijv. een Lisfranc-bandstabilisatieapparaat) of gecontra-indiceerd zijn vanwege comminutie van de basis van de tweede middenvoetsbeenderen. In dergelijke gevallen kan een Lisfranc-plaat (of een gecontourneerde 2,7 mm vergrendelingsplaat) worden gebruikt.

Instabiliteit ten gevolge van een proximale fractuur van de tweede middenvoetsbeenderen

Keuze van behandeling op basis van fractuurtypes:
- Lag-schroef (voor partiële intra-articulaire fracturen).
- Plaat ± lag-schroef (voor complete intra-articulaire fracturen waarbij het gewrichtsoppervlak kan worden gereconstrueerd).
- Vergrendelplaat ± trekspijker (voor volledig intra-articulaire fracturen bij osteoporose of waarbij plaatsing van een trekspijker niet mogelijk is).
- Primaire fusie voor lengte-stabiele of lengte-onstabiele fracturen (wanneer het gewrichtsoppervlak niet kan worden gereconstrueerd).

Indien het tarsometatarsale gewricht na reductie en fixatie nog instabiel blijft, kan tijdelijk een bruggende plaat worden aangebracht totdat botgenezing heeft plaatsgevonden. Alternatief kan een primaire fusie worden uitgevoerd met behulp van een transarticulaire trekspijker.

Stap 3: Ruptuur van het Lisfranc-bandje

Doel: Breng de basis van de tweede middenvoetsbeenderen in stand en comprimeer deze naar het mediale kuneiform om stabiliteit te bieden.

Lisfranc-instabiliteit

Reductie
- Boor gaten vooraf aan laterale zijde in de basis van de tweede middenvoetsbeenderen en mediaal in het mediale kuneiform om plaatsing van een reductieklem te vergemakkelijken.
- Gebruik een puntige reductieklem om de basis van de tweede middenvoetsbeenderen naar het mediale kuneiform te reduceren, waarbij u zorgvuldig de geplande schroefbaan moet vermijden.
- De reductieklem kan percutaan worden aangebracht langs de richting van het Lisfranc-band om compressie te bewerkstelligen.
- Controleer de reductie zowel visueel als met fluoroscopie.

Stabilisatie

Bevestigingsmogelijkheden omvatten:
- Positioneringsschroef van de basis van de tweede middenvoetsbeenderen naar het mediale kuboid (of omgekeerd).
- Elastische dynamische fixatie.

Indien de basis van de tweede middenvoetsbeenderen comminuut is, kan in plaats daarvan een positioneringsschroef tussen de eerste en tweede middenvoetsbeenderen worden gebruikt.

Stap 4: Instabiliteit van het eerste tarsometatarsale gewricht (indien aanwezig)

Ligamenteuze instabiliteit

Reductie
Bij zuiver ligamenteuze letsels wordt het gewricht gereduceerd met behulp van een puntige reductieklem.

Fixatie
Plaats een positioneringsschroef om stabiliteit te bereiken; twee schroeven kunnen worden gebruikt om de stabiliteit te verbeteren.
Verdiep de schroefgaten om uitstekende schroefkoppen te voorkomen.

Instabiliteit door fractuur van het proximale deel van de eerste middenvoetsbeenderen – Behandel zoals beschreven voor proximale fracturen van de tweede middenvoetsbeenderen.

Stap 5: Instabiliteit van het derde tarso-middenvoetsgewricht (indien aanwezig)

Ligamenteuze instabiliteit

Reductie
Reduceer het gewricht met behulp van een puntvormige reductieklem.

Fixatie / fusie
Plaats ten minste één distaal-naar-proximaal gerichte intramedullaire schroef om fixatie of primaire fusie te bereiken.

Alternatief kan een gecontourde 2,7 mm brugplaat worden gebruikt voor tijdelijke stabilisatie tot genezing. De plaat moet zijn gecontourdeerd aan het botoppervlak en worden vastgezet met vergrendelende schroeven of schroeven in neutralisatiemodus.

Proximale fracturen van de derde middenvoetsbeenderen worden behandeld zoals eerder beschreven.

Stap 6: Instabiliteit van het vierde en vijfde tarso-middenvoetsgewricht (indien aanwezig)

- Fracturen van de laterale kolom worden eerst behandeld volgens de principes voor middenvoetsbeenvracturen; daarna worden de vierde en vijfde middenvoetsbeenderen met K-draadjes aan het kuboid vastgezet.
- Ligamenteuze instabiliteit of residuele instabiliteit na fixatie van de mediale kolom wordt als volgt behandeld.

Reductie

Lateraal verplaatste middenvoetsbeenderen moeten anatomisch worden gereduceerd naar het kuboid met behulp van een reductieklem.
Controleer de reductie visueel en met fluoroscopie.

Fixatie

Plaats K-draadjes vanuit de basis van het vierde en vijfde middenvoetsbeen in het kuboid voor fixatie. Verwijder de K-draadjes nadat de genezing is voltooid.

VI. Postoperatieve zorg

Verband

De eerste laag moet een niet-hechtende antimicrobiële pleister zijn. Wikkel de voet vanaf de tenen tot aan de knie in met steriele wikkelpadding, waarbij de mediale, laterale en posterieure zijden extra worden verstevigd.

Immobilisatie

- Eerste twee weken: Gebruik een driezijdige gipsverbandspalk, waarbij het anterieure gedeelte open blijft om zwelling te accommoderen. Zorg ervoor dat de verticale delen van het gips aan de mediale en laterale zijde elkaar niet overlappen en vermijd druk op de popliteale fossa en het kuitgebied.
- Bij puur ligamentaire letsels die worden behandeld met elastische dynamische fixatie, kan vroeg belasten toegestaan zijn; een looplaars kan dan worden gebruikt.

Opvolging

- Instrueer de patiënt om het gewonde ledemaat te verhogen (bij zitten moet de voet zich op halve hoogte tussen de taille en het hart bevinden). Bij ernstige zwelling is verhoging in liggende positie noodzakelijk.
- Vermijd directe druk op de hiel om drukulcera te voorkomen.

- De operatieve verbandplek blijft doorgaans op zijn plaats tot het eerste postoperatieve bezoek na 2 weken, waarbij het verband wordt gewisseld en röntgenopnamen worden gemaakt. Indien infectie of compartimentsyndroom wordt vermoed, dient het verband eerder te worden verwijderd voor inspectie.
- Strikte niet-gewichtdragende mobilisatie totdat radiografisch genezing is bereikt en de K-draadjes (6–12 weken) / bruggende hulpmiddelen (≥12 weken) zijn verwijderd.
- Moedig dagelijks bewegen van de tenen aan. Vermijd vroegtijdige formele fysiotherapie.
- Indien er een gastrocnemiuscontractuur ontwikkelt (vaker bij middenvoet-/achtervoetletsel), kan een incisie nodig zijn.