Ilustrim Kirurgjik i Dëmtimit të Lisfranc, Standard AO!

I. Përshkrim

Sindromi i Kompartimentit

Më shumë se 25% e rasteve të dëmtimit të Lisfranc mund të komplikohen me sindromin e kompartimentit ose të çojnë në të. Nëse supozohet sindromi i kompartimentit, kërkohet fasciotomia. Shpërndarja e ujit nuk do të zvogëlohet derisa të arrihet reduktimi. Megjithatë, mbulimi i soft-tissue (teknikës së butë) duhet të vlerësohet akoma para intervenimit kirurgjikal.

Planifikimi Paraoperativ

Rekomandohet fort një plan i hollësishëm paraoperativ për këto dëmtime komplekse. Hapat e planifikimit përfshijnë:

1. Përcaktoni cilat nyje janë të papastërta.
2. Përcaktoni nëse papastërtia është e shkaktuar nga dëmtimi i kockave apo i ligamenteve.
3. Zhvilloni strategjinë optimale të riparimit për secilin dëmtim.
4. Identifikoni pikat kyçe për rivendosjen e gjatësisë së kolonave të brendshme dhe të jashtme.
5. Vlerësoni nevojën për stabilizim të dëmtimeve ligamentare dhe planifikoni në përputhje me këtë (përfshirë instabilitetin ligamentar interkolonar).

Strategjia e Përgjithshme e Riparimit

Secuenca Kirurgjikale

Dëmtimet Lisfranc janë shumë heterogjene dhe kërkojnë plane trajtimi individualizuar.

Një strategji e përgjithshme hap-pas-hapi e riparimit mund të referohet si më poshtë:
1. Rikthejeni marrëdhënien anatomike normale midis kuneiformeve dhe navikulit.
2. Rikthejeni marrëdhënien anatomike normale midis metatarzalit të dytë dhe kuneiformit të mesëm (kjo shërben si bazë për reduktimin e mëvonshëm).
3. Rikthejeni marrëdhënien anatomike normale midis metatarzalit të dytë dhe kuneiformit të brendshëm.
4. Merreni me dëmtimet e nyjeve tarso-metatarzale sipas rendit: 1-ta → 3-ta → 4-ta → 5-ta nyje tarso-metatarzale.

Parimet e Fiksimit

- Për dëmtimet kockore të lidhjeve tarso-metatarzale të 1–3, rekonstruksioni është zgjidhja e parë; nëse rekonstruksioni nuk është i mundur, kryhet artrodezi.
- Për lidhjet e papanda pa dëmtim kockor, nuk ka udhëzime të qarta se a duhet kryer fusioni apo fiksimi i përkohshëm; zgjedhja varet nga preferenca e kirurgut dhe nga modeli i përgjithshëm i dëmtimit. Në përgjithësi, fusioni i lidhjeve tarso-metatarzale të 1–3 ka pak ndikim në funksionin e këmbës.
- Lidhjet tarso-metatarzale të 4–5 duhet të ruajnë lëvizshmërinë; fiksimi i përkohshëm me tel K është metoda e preferuar.
- Disa kirurgj preferojnë të fiksojnë përkohësisht të gjitha dëmtimet me tela K në fillim, të verifikojnë stabilitetin dhe funksionin e këmbës, dhe më pas të vazhdojnë me fiksimin përfundimtar me pllakë dhe vrima.

Koha e Operacionit

Koha e operacionit përcaktohet nga shkalla e dëmtimit të indeve të buta dhe nga statusi fiziologjik i pacientit.

II. Vlerësimi Intraoperativ i Papandësisë së Lidhjes

Shqyrtimet e stresit nën fluoroskopi mund të ndihmojnë në vlerësimin paraoperativ.
Alternativisht, mund të merren radiografitë paraoperatore me peshë (nëse pacienti i toleron ato).
Këto imazhe ndihmojnë në përcaktimin e papastërtisë ligamentare midis kuneiformeve dhe metatarsaleve.

Stres Valgus, Pamje AP

Zbatimi i stresit valgus lejon vëzhgimin e:
1. Zhvendosjes laterale të metatarsalit të dytë në lidhje me kuneiformin e mesëm.
2. Shkëputjes së lidhjes së parë tarsometatarsale.
3. Gjerësimi i hapësirës midis kuneiformit medial dhe metatarsalit të dytë (që tregon dëmtimin e ligamentit të Lisfranc).

Gjetjet tjera përfshijnë:
- Zhvendosjen laterale të të gjitha metatarsaleve.
- Zhvendosjen laterale të kolonave të mesme dhe laterale.
- Zhvendosje anësore e izoluar e kolonës së mesme.

Shtypja plantare në lidhjen e parë tarso-metatarzale, pamje mediale

Zbatimi i shtypjes në aspektin plantar të lidhjes së parë tarso-metatarzale mund të identifikojë instabilitetin dorsal të kapsulës. Në kushte normale, korteksi dorsal i metatarzalit duhet të përputhet me korteksin dorsal të kuneiformit. Zhvendosja dorsale e bazës së metatarzalit jashtë planit të kuneiformit tregon instabilitet të lidhjes së parë tarso-metatarzale.

III. Ridhëndimi

Ridhëndimi i mbyllur

Nën anestezinë, zbatohet trakcion aksial dhe kundërveprohet mekanizmi i lëndimit për të arritur ridhëndimin.

Ridhëndimi i hapur

Nëse ridhëndimi i mbyllur nuk arrin ridhëndimin anatomic të lidhjes, kjo mund të jetë për shkak të bllokimit të kockës ose të ndërhyrjes së indeve të buta, duke kërkuar ridhëndim të drejtpërdrejtë të hapur.

IV. Përgatitja e qasjes

Pacienti vendoset në pozicion supin me gjurin e përkulur në 90°.

Zgjedhja e Qasjes Kirurgjike

Zgjedhja e qasjes varet nga modeli i thyerjes. Qasjet më të përdorura përfshijnë:

- Qasja dorsolaterale
- Qasja dorsomediale
- Incizioni medial universal
- Qasja perkutane e navikulares
- Zona e sigurt për vendosjen e shpinzave K/shpinzave Steinmann

- Të gjitha lëndimet Lisfranc përfshijnë lidhjen tarso-metatarzale të dytë. Një incizion medial i shtretëruar pak mund të trajtojë njëkohësisht lidhjet tarso-metatarzale të parë dhe të tretë.
- Incizione shtesë me pikë (stab) mund të përdoren për vendosjen e shkrujve të ngushtimit ose tape-fibrës (p.sh., për një shkruj ngushtimi nga anës mediale në kuneiformin e mesëm).

V. Hapat Kirurgjikë

Hapi 1: Instabiliteti Midis Kuneiformit Tërësor dhe Të Mesëm

Nëse dëmtimi përfshin instabilitetin midis kuneiformit tërësor dhe të mesëm, mundësitë përfshijnë fiksimin e përkohshëm ose përfundimtar ose fusioen:

- Vendosni një shkruajtës pozicionimi nga kuneiformi i përgjithshëm në kuneiformin e mesëm (shih ilustrimin).
- Fiksimi elastik dinamik.
- Kryeni artrodezinë interkuneiforme (shkruajtësat me ngushtim nuk duhet të hyjnë në lidhjen midis kuneiformit tërësor dhe të mesëm).

Hapi 2: Instabiliteti i Artikulacionit Tarsometatarsal të Dytë (nëse është i pranishëm)

Rikrijo relacionin anatomik midis metatarsalit të dytë dhe kuneiformit të mesëm. Ky vepron si referencë për reduktimin e artikulacioneve të tjera tarsometatarsale; rregullimi i saktë është kritik.

Instabiliteti Ligamentar

Larg
- Futni një tel K nga pjesa distale në pjesën proksimale intramedular për të shërbyer si një 'joistik' për rregullimin aksial.
- Verifikoni aligjmin aksial në pamjen AP dhe aligjmin dorsal/plantar në pamjen laterale nën fluoroskopi.
- Shtyrni telin K përmes nyjes në kuneiformin e mesëm për të ruajtur aligjmin.

Fiksimit
- Vendosni një shkrujë pozicionimi përmes nyjes për të ruajtur reduktimin.

- Një mini-plakë T mund të përdoret nëse cilësia e kockës e lejon.

- Nëse kërkohet artrodezi, përgatitni nyjen, vendosni një shkrujë lag përmes nyjes dhe aplikoni transplant kockor.

- Kujdes: Shkruja lag mund të pengojë implante të tjera (p.sh., pajisje për stabilizimin e ligamentit të Lisfranc) ose mund të jetë kontraindikuar për shkak të shpërbërjes së bazës së metatarsalit të dytë. Në këto raste, mund të përdoret një plakë Lisfranc (ose një plakë 2,7 mm me kapje, e përshtatur sipas formës).

Papërshtatshmëri për shkak të thyerjes proximale të metatarsalit të dytë

Zgjedhja e trajtimit bazohet në llojin e thyerjes:
- Shkrujë lag (për thyerjet pjesërisht intra-artikulare).
- Plaka ± shkrua e ngushtimit (për çarjet tërësisht intra-artikulare ku sipërfaqja artikulare mund të rikonstruktohet).
- Plaka me fiksime të bllokuara ± shkrua e ngushtimit (për çarjet tërësisht intra-artikulare me osteoporozë ose kur vendosja e shkrues së ngushtimit nuk është e mundur).
- Fuzioni primar për çarjet stabilë ose instabilë në gjatësi (kur sipërfaqja artikulare nuk mund të rikonstruktohet).

Nëse kyçi tarsometatarsal mbetet i papërshtatshëm pas reduktimit dhe fiksimit, një plakë lidhëse mund të aplikohet përkohësisht derisa të ndodhë shërimi i kockës. Alternativisht, fuzioni primar mund të kryhet duke përdorur një shkrua intra-artikulare të ngushtimit.

Hapi 3: Ruptura e ligamentit Lisfranc

Qëllimi: Të reduktohet dhe të shtypet baza e metatarsalit të dytë kundrejt kuneiformit medial, duke siguruar stabilitet.

Instabiliteti Lisfranc

Larg
- Përpara-drillohen vrimat anësore në bazën e metatarsalit të dytë dhe anësore në kuneiformin medial për të lehtësuar vendosjen e klishës së reduktimit.
- Përdorni një klishë zvogëluese me majë për të reduktuar bazën e metatarsalit të dytë në kuneiformin medial, duke kujdesur t’i shmangni trajektorinë e planifikuar të vrimës.
- Klisha e reduktimit mund të aplikohet perkutaneisht sipas drejtimit të ligamentit Lisfranc për të siguruar shtypjen.
- Verifikoni reduktimin si vizualisht, ashtu edhe me fluoroskopi.

Stabilizim

Opsionet e fiksimit përfshijnë:
- Vrimë pozicionuese nga baza e metatarsalit të dytë në kuneiformin medial (ose anasjelltas).
- Fiksimi elastik dinamik.

Nëse baza e metatarsalit të dytë është e shpërndarë, mund të përdoret një vrimë pozicionuese midis metatarsalit të parë dhe të dytë.

Hapi 4: Instabiliteti i Artikulacionit të Parë Tarsometatarsal (nëse është i pranishëm)

Instabiliteti Ligamentar

Larg
Për dëmtimin e pastër ligamentor, reduktoni artikulacionin duke përdorur një klishë zvogëluese me majë.

Fiksimit
Vendosni një vrimë pozicionuese për të arritur stabilitetin; mund të përdoren dy vrima për të rritur stabilitetin.
Bëni grykëzimin e vrimave të vrimave për të parandaluar daljen e kokës së vrimës.

Papërshtatshmëri për shkak të thyerjes së metatarsalit të parë proksimal – Trajtohet siç është përshkruar për thyerjet e metatarsalit të dytë proksimal.

Hapi 5: Papërshtatshmëri e artikulacionit të tretë tarso-metatarsal (nëse është e pranishme)

Instabiliteti Ligamentar

Larg
Rikthe artikulacionin duke përdorur një klishë rikthimi me majë.

Fiksimi / Fusioni
Vendosni të paktën një shkrujzë intramedulare distale–proksimale për të arritur fiksimin ose fuzionin primar.

Alternativisht, mund të përdoret një pllakë bridging 2,7 mm e përshtatur për stabilizim të përkohshëm deri në shërim. Pllaka duhet të jetë e përshtatur me sipërfaqen e kockës dhe të fiksohet me shkrujza bllokuese ose shkrujza në mënyrë neutralizuese.

Thyerjet e metatarsalit të tretë proksimal trajtohen siç është përshkruar më parë.

Hapi 6: Papërshtatshmëri e artikulacioneve të katërt dhe të pestë tarso-metatarsal (nëse është e pranishme)

- Thyerjet e kolonës laterale trajtohen fillimisht sipas parimeve të thyerjeve të metatarsalit, pastaj metatarsalet e katërt dhe të pesta fiksohen në kuboid me tela K.
- Instabiliteti ligamentar ose instabiliteti i mbetur pas fiksimit të kolonës së brendshme trajtohet si më poshtë.

Larg

Metatarzalët e zhvendosur lateralisht duhet të reduktohen anatomiçisht në kuboid duke përdorur një klishë reduktimi.
Verifikoni reduktimin vizualisht dhe me fluoroskopi.

Fiksimit

Futni telat K nga bazat e metatarzalit të katërt dhe të pestë në kuboid për fiksimin. Pas shërimi, hiqni telat K.

VI. Kujdesi pasoperativ

Larga

Shtresa e parë duhet të jetë një bandazh antimikrobial jo-i ngjitur. Mbështillni këmbën nga gishtat e këmbës deri në gjurë me padding steril, duke forcuar aspektet medial, lateral dhe posteriore.

Imobilizimi

- Dy javët e para: Përdorni një shirit gipsi me tre anë, duke lënë të hapur anën e përparme për të përshtatur shpërndarjen e gjakut. Sigurohuni që pjesët vertikale të gipsit në anët mesore dhe anësore të mos mbivendosen, dhe shmangni shtypjen mbi foshnjën popliteale dhe kofshin.
- Për dëmtimet e pastër ligamentare të trajtuara me fiksim elastik dinamik, mund të lejohet ngarkesa e hershme e peshës, dhe mund të përdoret një këpucë për ecje.

Ndjekja

- Urdhëroni pacientin të ngrejë ekstremitetin e dëmtuar (kur është i ulur, këmba duhet të jetë pozicionuar në mes të gjurit dhe zemrës). Për shpërndarje të rëndë, është e nevojshme ngjitja në pozicionin supin.
- Shmangni shtypjen direkte mbi kalin për të parandaluar ulçerat e shtypjes.

- Mbështjellësi operativ zakonisht mbahet në vend deri në vizitën e parë pasoperatore, pas 2 javësh, për ndryshimin e mbështjellësit dhe radiografitë. Nëse ka dyshim për infeksion ose sindromë kompartamenti, mbështjellësi duhet të hiqet më herët për inspektim.
- Mosvendosja e peshës në këmbë me rigorozitet derisa të arrihet shërimi radiografik dhe heqja e telave K (6–12 javë) / pajisjeve bridging (≥12 javë).
- Kujdesuni që pacienti të lëvizë gishtat e këmbës çdo ditë. Shmangni terapinë fizike formale në fazat e hershme.
- Nëse zhvillohet kontraktura e gastroknemiusit (më e zakonshme në plagët e meskëmbës/së prapakëmbës), mund të kërkohet lëshimi i saj.