Ilustração Cirúrgica de Lesão de Lisfranc, Padrão AO!

I. Introdução

Síndrome Compartimental

Mais de 25% dos casos de lesão de Lisfranc podem ser complicados por, ou levar à, síndrome compartimental. Se a síndrome compartimental for suspeitada, é necessária fasciotomia. O edema não diminuirá até que a redução seja realizada. Contudo, a cobertura tecidual mole ainda deve ser avaliada antes da intervenção cirúrgica.

Planejamento Pré-operatório

Recomenda-se fortemente um plano pré-operatório detalhado para essas lesões complexas. As etapas do planejamento incluem:

1. Determinar quais articulações estão instáveis.
2. Determinar se a instabilidade é decorrente de lesão óssea ou lesão ligamentar.
3. Elaborar a estratégia ideal de reconstrução para cada lesão.
4. Identificar os pontos-chave para restaurar o comprimento das colunas medial e lateral.
5. Avaliar a necessidade de estabilização de lesões ligamentares e planejar adequadamente (incluindo instabilidade ligamentar intercolumnar).

Estratégia Geral de Reconstrução

Sequência Cirúrgica

As lesões de Lisfranc são altamente heterogêneas e exigem planos de tratamento individualizados.

Uma estratégia geral de reconstrução em etapas pode ser referenciada da seguinte forma:
1. Restabelecer a relação anatômica normal entre os cuneiformes e o navicular.
2. Restabelecer a relação anatômica normal entre o segundo metatarso e o cuneiforme intermediário (essa etapa serve como base para a redução subsequente).
3. Restabelecer a relação anatômica normal entre o segundo metatarso e o cuneiforme medial.
4. Tratar as lesões das articulações tarsometatarsianas na ordem: 1ª → 3ª → 4ª → 5ª articulações tarsometatarsianas.

Princípios de Fixação

- Para lesões ósseas das articulações tarsometatarsianas de 1º a 3º grau, a reconstrução é a primeira opção; se a reconstrução não for possível, realiza-se artrodese.
- Para articulações instáveis sem lesão óssea, não há diretrizes claras quanto à realização de fusão ou fixação temporária; a escolha depende da preferência do cirurgião e do padrão global da lesão. Em geral, a fusão das articulações tarsometatarsianas de 1º a 3º grau tem pouco impacto na função do pé.
- As articulações tarsometatarsianas de 4º e 5º graus devem manter mobilidade; a fixação temporária com fios de Kirschner (K-wires) é o método preferido.
- Alguns cirurgiões preferem inicialmente fixar todas as lesões de forma temporária com fios de Kirschner (K-wires), verificar a estabilidade e a função do pé e, em seguida, proceder à fixação definitiva com placa e parafusos.

Momento da Cirurgia

O momento da cirurgia é determinado tanto pelo grau de lesão dos tecidos moles quanto pelo estado fisiológico do paciente.

II. Avaliação Intraoperatória da Instabilidade Articular

Radiografias sob estresse com fluoroscopia podem auxiliar na avaliação pré-operatória.
Alternativamente, radiografias pré-operatórias com carga (caso o paciente as tolere) podem ser obtidas.
Essas imagens ajudam a determinar a instabilidade ligamentar entre os cuneiformes e os metatarsos.

Estresse em valgo, vista ântero-posterior

A aplicação de estresse em valgo permite observar:
1. Deslocamento lateral do segundo metatarso em relação ao cuneiforme intermediário.
2. Ruptura da articulação tarsometatársica medial.
3. Alargamento do espaço entre o cuneiforme medial e o segundo metatarso (indicando lesão do ligamento de Lisfranc).

Outros achados incluem:
- Deslocamento lateral de todos os metatarsos.
- Deslocamento lateral das colunas média e lateral.
- Deslocamento lateral isolado da coluna média.

Pressão Plantar na Articulação Tarso-Metatarso Primeira, Vista Medial

A aplicação de pressão na face plantar da articulação tarso-metatarso primeira pode identificar instabilidade capsular dorsal. Em condições normais, a cortical dorsal do metatarso deve alinhar-se com a cortical dorsal do cuneiforme. O deslocamento dorsal da base do metatarso além do plano do cuneiforme indica instabilidade da articulação tarso-metatarso primeira.

III. Redução

Redução Fechada

Sob anestesia, aplique tração axial e inverta o mecanismo da lesão para obter a redução.

Redução Aberta

Se a redução fechada não conseguir obter uma redução anatômica da articulação, isso pode ocorrer devido a um bloqueio ósseo ou à interposição de tecidos moles, exigindo redução aberta direta.

IV. Preparação da Abordagem

O paciente é posicionado em decúbito dorsal com o joelho flexionado a 90°.

Seleção da Abordagem Cirúrgica

A escolha da abordagem depende do padrão da fratura. As abordagens mais comumente utilizadas incluem:

- Abordagem dorsolateral
- Abordagem dorsomedial
- Incisão medial universal
- Abordagem percutânea do navicular
- Zona segura para a colocação de pinos K/Steinmann

- Todas as lesões de Lisfranc envolvem a articulação tarsometatarsiana do segundo raio. Uma incisão medial ligeiramente alongada pode tratar simultaneamente as articulações tarsometatarsianas do primeiro e do terceiro raios.
- Incisões estilete adicionais podem ser utilizadas para a colocação de parafusos de compressão ou fita de fibra (por exemplo, para um parafuso de compressão do cuneiforme medial para o cuneiforme intermediário).

V. Etapas Cirúrgicas

Etapa 1: Instabilidade Entre o Cuneiforme Medial e o Cuneiforme Intermediário

Se a lesão envolver instabilidade entre o cuneiforme medial e o cuneiforme intermediário, as opções incluem fixação temporária/definitiva ou artrodese:

- Colocar um parafuso de posicionamento do cuneiforme medial para o cuneiforme intermediário (ver ilustração).
- Fixação dinâmica elástica.
- Realizar artrodese intercuneiforme (os parafusos de compressão não devem penetrar na articulação entre o cuneiforme medial e o cuneiforme intermediário).

Etapa 2: Instabilidade da Segunda Articulação Tarsometatarsiana (se presente)

Restabelecer a relação anatômica entre o segundo metatarso e o cuneiforme intermediário. Isso serve como referência para a redução das demais articulações tarsometatarsianas; o alinhamento preciso é fundamental.

Instabilidade Ligamentar

Redução
- Inserir um fio de Kirschner (K-wire) de distal para proximal, intramedularmente, para servir como alavanca (joystick) no alinhamento axial.
- Verificar o alinhamento axial na incidência anteroposterior (AP) e o alinhamento dorsal/plantar na incidência lateral sob fluoroscopia.
- Avançar o fio de Kirschner (K-wire) através da articulação até o cuneiforme intermediário para manter o alinhamento.

A fixação
- Colocar um parafuso de posicionamento através da articulação para manter a redução.

- Uma mini placa em T pode ser utilizada, se a qualidade óssea permitir.

- Se for necessária artrodese, preparar a articulação, colocar um parafuso de compressão transarticular e aplicar enxerto ósseo.

- Cautela: O parafuso de compressão pode interferir com outros implantes (por exemplo, dispositivo de estabilização do ligamento de Lisfranc) ou ser contraindicado devido à cominuição da base do segundo metatarso. Nesses casos, pode-se utilizar uma placa de Lisfranc (ou uma placa bloqueadora contornada de 2,7 mm).

Instabilidade Devida à Fratura Proximal do Segundo Metatarso

Escolha do tratamento com base no tipo de fratura:
- Parafuso de compressão (para fraturas intra-articulares parciais).
- Placa ± parafuso de compressão (para fraturas intra-articulares completas nas quais a superfície articular possa ser reconstruída).
- Placa de bloqueio ± parafuso de compressão (para fraturas intra-articulares completas com osteoporose ou quando a colocação do parafuso de compressão não for possível).
- Fusão primária para fraturas estáveis ou instáveis em comprimento (quando a superfície articular não puder ser reconstruída).

Se a articulação tarsometatársica permanecer instável após a redução e fixação, pode-se aplicar temporariamente uma placa de ponte até que ocorra a consolidação óssea. Alternativamente, pode-se realizar fusão primária utilizando um parafuso de compressão transarticular.

Etapa 3: Ruptura do ligamento de Lisfranc

Objetivo: Reduza e comprima a base do segundo metatarso ao cuneiforme medial, proporcionando estabilidade.

Instabilidade de Lisfranc

Redução
- Perfure previamente os orifícios lateralmente na base do segundo metatarso e medialmente no cuneiforme medial para facilitar a colocação de um grampo de redução.
- Utilize um grampo de redução pontiagudo para reduzir a base do segundo metatarso ao cuneiforme medial, tendo o cuidado de evitar a trajetória planejada do parafuso.
- A braçadeira de redução pode ser aplicada percutaneamente ao longo da direção do ligamento de Lisfranc para fornecer compressão.
- Verifique a redução tanto visualmente quanto com fluoroscopia.

Estabilização

As opções de fixação incluem:
- Parafuso de posicionamento da base do segundo metatarso até o cuneiforme medial (ou vice-versa).
- Fixação dinâmica elástica.

Se a base do segundo metatarso estiver cominuída, pode-se utilizar, em vez disso, um parafuso de posicionamento entre o primeiro e o segundo metatarsos.

Etapa 4: Instabilidade da articulação tarsometatársica medial (se presente)

Instabilidade Ligamentar

Redução
Em caso de lesão puramente ligamentar, realize a redução da articulação com uma braçadeira de redução pontiaguda.

A fixação
Coloque um parafuso de posicionamento para obter estabilidade; dois parafusos podem ser utilizados para reforçar a estabilidade.
Rebaixe os furos dos parafusos para evitar a proeminência das cabeças dos parafusos.

Instabilidade decorrente de fratura proximal do primeiro metatarso – Tratar conforme descrito para fraturas proximais do segundo metatarso.

Etapa 5: Instabilidade da articulação tarso-metatarsiana terceira (se presente)

Instabilidade Ligamentar

Redução
Reduzir a articulação utilizando um grampo de redução pontiagudo.

Fixação / Fusão
Colocar pelo menos um parafuso intramedular distal-a-proximal para obter fixação ou fusão primária.

Alternativamente, pode ser utilizada uma placa de ponte de 2,7 mm adaptada anatomicamente para estabilização temporária até a consolidação. A placa deve ser adaptada à superfície óssea e fixada com parafusos bloqueantes ou parafusos em modo de neutralização.

As fraturas proximais do terceiro metatarso são tratadas conforme descrito anteriormente.

Etapa 6: Instabilidade das articulações tarso-metatarsianas quarta e quinta (se presente)

– As fraturas da coluna lateral são inicialmente tratadas conforme os princípios para fraturas do metatarso; em seguida, o quarto e o quinto metatarsos são fixados ao cuboide com fios de Kirschner.
– A instabilidade ligamentar ou a instabilidade residual após a fixação da coluna medial é tratada da seguinte forma.

Redução

Os metatarsianos deslocados lateralmente devem ser reduzidos anatomicamente até o cuboide utilizando um grampo de redução.
Verifique a redução visualmente e com fluoroscopia.

A fixação

Insira fios de Kirschner (K-wires) das bases do quarto e quinto metatarsianos para dentro do cuboide, a fim de obter fixação. Após a consolidação, remova os fios de Kirschner.

VI. Cuidados Pós-operatórios

Atadura

A primeira camada deve ser um curativo antimicrobiano não aderente. Enrole o pé, dos dedos até o joelho, com gaze estéril, reforçando os aspectos medial, lateral e posterior.

Imobilização

- Primeiras duas semanas: Utilize uma tala gessada de três lados, deixando aberto o aspecto anterior para acomodar o edema. Certifique-se de que as partes verticais do gesso nos lados medial e lateral não se sobreponham e evite pressão na fossa poplítea e na panturrilha.
- Para lesões puramente ligamentares tratadas com fixação dinâmica elástica, pode ser permitida a carga precoce, podendo ser utilizado um botim ortopédico para caminhada.

Consulta de acompanhamento

- Instrua o paciente a elevar o membro lesionado (quando sentado, o pé deve ser posicionado no meio do caminho entre a cintura e o coração). Em casos de edema grave, é necessário elevar o membro na posição supina.
- Evite pressão direta sobre o calcanhar para prevenir úlceras por pressão.

- O curativo operatório normalmente permanece no local até a primeira consulta pós-operatória, realizada após 2 semanas, quando ocorre a troca do curativo e a realização de radiografias. Caso haja suspeita de infecção ou síndrome compartimental, o curativo deve ser removido precocemente para inspeção.
- Não suportar peso estritamente até que a consolidação radiográfica seja alcançada e os fios de Kirschner (6–12 semanas) ou dispositivos de ponte (≥12 semanas) sejam removidos.
- Estimule o movimento diário dos dedos dos pés. Evite fisioterapia formal nos estágios iniciais.
- Se ocorrer contratura do gastrocnêmio (mais comum em lesões do médio-pé ou retropé), pode ser necessária uma liberação.