Ilustrasi Bedah Cedera Lisfranc, Standar AO!

I. Pendahuluan

Sindrom Kompartemen

Lebih dari 25% kasus cedera Lisfranc dapat menjadi komplikasi atau menyebabkan sindrom kompartemen. Jika sindrom kompartemen dicurigai, fasiotomi diperlukan. Pembengkakan tidak akan mereda hingga reduksi berhasil dilakukan. Namun, penutupan jaringan lunak tetap harus dinilai sebelum intervensi bedah.

Perencanaan Praoperasi

Perencanaan praoperasi yang detail sangat direkomendasikan untuk cedera kompleks ini. Langkah-langkah perencanaannya meliputi:

1. Menentukan sendi mana yang tidak stabil.
2. Menentukan apakah ketidakstabilan disebabkan oleh cedera tulang atau cedera ligamen.
3. Mengembangkan strategi rekonstruksi optimal untuk setiap cedera.
4. Mengidentifikasi titik kunci untuk memulihkan panjang kolom medial dan lateral.
5. Menilai kebutuhan akan stabilisasi cedera ligamen dan merencanakannya secara tepat (termasuk ketidakstabilan ligamen interkolomar).

Strategi Rekonstruksi Umum

Urutan Bedah

Cedera Lisfranc sangat heterogen dan memerlukan rencana perawatan yang disesuaikan secara individual.

Strategi rekonstruksi bertahap umum dapat dijadikan acuan sebagai berikut:
1. Memulihkan hubungan anatomi normal antara tulang kuneiform dan tulang navikular.
2. Memulihkan hubungan anatomi normal antara metatarsal kedua dan kuneiform intermedier (langkah ini menjadi fondasi bagi reduksi selanjutnya).
3. Memulihkan hubungan anatomi normal antara metatarsal kedua dan kuneiform medial.
4. Menangani cedera sendi tarso-metatarsal secara berurutan, mulai dari sendi tarso-metatarsal ke-1 → ke-3 → ke-4 → ke-5.

Prinsip Fiksasi

- Untuk cedera tulang pada sendi tarso-metatarsal ke-1 hingga ke-3, rekonstruksi merupakan pilihan utama; jika rekonstruksi tidak memungkinkan, dilakukan artrodesis.
- Untuk sendi yang tidak stabil tanpa cedera tulang, tidak ada pedoman jelas mengenai apakah harus dilakukan fusi atau fiksasi sementara; pilihan tersebut bergantung pada preferensi ahli bedah dan pola cedera secara keseluruhan. Secara umum, fusi sendi tarso-metatarsal ke-1 hingga ke-3 memiliki dampak minimal terhadap fungsi kaki.
- Sendi tarso-metatarsal ke-4 dan ke-5 harus mempertahankan mobilitasnya; fiksasi sementara dengan kawat K (K-wire) merupakan metode yang lebih disukai.
- Sebagian ahli bedah lebih memilih untuk terlebih dahulu melakukan fiksasi sementara pada semua cedera menggunakan kawat K (K-wire), memverifikasi stabilitas dan fungsi kaki, kemudian melanjutkan ke fiksasi definitif dengan pelat dan sekrup.

Waktu Pembedahan

Waktu pembedahan ditentukan berdasarkan tingkat cedera jaringan lunak serta status fisiologis pasien.

II. Penilaian Intraoperatif terhadap Ketidakstabilan Sendi

Pencitraan stres di bawah fluoroskopi dapat membantu penilaian praoperatif.
Sebagai alternatif, radiografi beban praoperatif (jika pasien mampu menoleransinya) dapat dilakukan.
Gambar-gambar ini membantu menentukan ketidakstabilan ligamen antara kuneiformis dan metatarsal.

Stres Valgus, Pandangan AP

Penerapan stres valgus memungkinkan pengamatan terhadap:
1. Perpindahan lateral metatarsal kedua relatif terhadap kuneiformis intermedier.
2. Gangguan pada sendi tarso-metatarsal pertama.
3. Pelebaran ruang antara kuneiformis medial dan metatarsal kedua (menunjukkan cedera ligamen Lisfranc).

Temuan lain meliputi:
- Perpindahan lateral semua metatarsal.
- Perpindahan lateral kolom tengah dan kolom lateral.
- Perpindahan lateral terisolasi pada kolom tengah.

Tekanan Plantar pada Sendi Tarso-Metatarsal Pertama, Pandangan Medial

Penerapan tekanan pada aspek plantar sendi tarso-metatarsal pertama dapat mengidentifikasi ketidakstabilan kapsul dorsal. Dalam kondisi normal, korteks dorsal metatarsal harus sejajar dengan korteks dorsal kuneiformis. Perpindahan dorsal basis metatarsal melebihi bidang kuneiformis menunjukkan ketidakstabilan sendi tarso-metatarsal pertama.

III. Reduksi

Reduksi Tertutup

Di bawah anestesi, lakukan traksi aksial dan balikkan mekanisme cedera untuk mencapai reduksi.

Reduksi Terbuka

Jika reduksi tertutup gagal mencapai reduksi anatomis pada sendi, hal ini mungkin disebabkan oleh penghalang tulang atau interposisi jaringan lunak, sehingga diperlukan reduksi terbuka langsung.

IV. Persiapan Pendekatan

Pasien diposisikan telentang dengan lutut difleksikan 90°.

Pemilihan Pendekatan Bedah

Pemilihan pendekatan tergantung pada pola fraktur. Pendekatan yang umum digunakan meliputi:

- Pendekatan dorsolateral
- Pendekatan dorsomedial
- Insisi universal medial
- Pendekatan navikular percutan
- Zona aman untuk penempatan kawat K/pin Steinmann

- Semua cedera Lisfranc melibatkan sendi tarso-metatarsal kedua. Insisi medial yang sedikit diperpanjang dapat secara bersamaan menangani sendi tarso-metatarsal pertama dan ketiga.
- Insisi tusuk tambahan dapat digunakan untuk penempatan sekrup lag atau pita serat (misalnya, untuk sekrup lag dari sisi medial ke kuneiform intermedier).

V. Langkah-Langkah Bedah

Langkah 1: Ketidakstabilan Antara Kuneiform Medial dan Kuneiform Intermedius

Jika cedera melibatkan ketidakstabilan antara kuneiform medial dan kuneiform intermedius, pilihan penanganannya meliputi fiksasi sementara/definitif atau fusi:

- Pasang sekrup posisioning dari kuneiform medial ke kuneiform intermedius (lihat ilustrasi).
- Fiksasi dinamis elastis.
- Lakukan artrodesis interkuneiform (sekrup lag tidak boleh memasuki sendi antara kuneiform medial dan kuneiform intermedius).

Langkah 2: Ketidakstabilan Sendi Tarso-Metatarsal Kedua (jika ada)

Pulihkan hubungan anatomi antara metatarsal kedua dan kuneiform intermedius. Hal ini berfungsi sebagai acuan untuk reduksi sendi tarso-metatarsal lainnya; keselarasan yang presisi sangat penting.

Ketidakstabilan Ligamentum

Pengurangan
- Masukkan kawat K dari distal ke proksimal secara intrameduler untuk berfungsi sebagai 'joystick' guna mengatur keselarasan aksial.
- Verifikasi keselarasan aksial pada tampilan AP dan keselarasan dorsal/plantar pada tampilan lateral di bawah fluoroskopi.
- Majukan kawat K melintasi sendi ke dalam kuneiform intermedier untuk mempertahankan penjajaran.

Penetapan
- Pasang sekrup posisioning melintasi sendi untuk mempertahankan reduksi.

- Plat T mini dapat digunakan jika kualitas tulang memungkinkan.

- Jika arthrodesis diperlukan, siapkan sendi, pasang sekrup lag transartikular, dan aplikasikan cangkok tulang.

- Hati-hati: Sekrup lag dapat mengganggu implan lain (misalnya, perangkat stabilisasi ligamen Lisfranc) atau dikontraindikasikan akibat komminusi pada basis metatarsal kedua. Dalam kasus seperti ini, dapat digunakan plat Lisfranc (atau plat pengunci 2,7 mm yang telah dibentuk sesuai kontur).

Ketidakstabilan Akibat Fraktur Metatarsal Kedua Proksimal

Pemilihan tindakan berdasarkan tipe fraktur:
- Sekrup lag (untuk fraktur intra-artikular parsial).
- Plat ± sekrup lag (untuk fraktur intra-artikular komplit di mana permukaan artikular dapat direkonstruksi).
- Plat pengunci ± sekrup lag (untuk fraktur intra-artikular komplit dengan osteoporosis atau bila penempatan sekrup lag tidak memungkinkan).
- Fusi primer untuk fraktur yang stabil secara panjang atau tidak stabil secara panjang (ketika permukaan artikular tidak dapat direkonstruksi).

Jika sendi tarso-metatarsal tetap tidak stabil setelah reduksi dan fiksasi, pelat jembatan dapat diterapkan secara sementara hingga terjadi penyembuhan tulang. Alternatifnya, fusi primer dapat dilakukan menggunakan sekrup lag transartikular.

Langkah 3: Ruptur Ligamen Lisfranc

Tujuan: Lakukan reduksi dan kompresi dasar metatarsal kedua ke kuneiform medial guna memberikan stabilitas.

Instabilitas Lisfranc

Pengurangan
- Lakukan pengeboran awal dari sisi lateral pada dasar metatarsal kedua dan dari sisi medial pada kuneiform medial untuk memudahkan pemasangan klem reduksi.
- Gunakan klem reduksi berujung untuk melakukan reduksi dasar metatarsal kedua ke kuneiform medial, dengan hati-hati menghindari jalur sekrup yang direncanakan.
- Klem reduksi dapat diterapkan secara perkutan sepanjang arah ligamen Lisfranc untuk memberikan kompresi.
- Verifikasi reduksi baik secara visual maupun dengan fluoroskopi.

Stabilisasi

Opsi fiksasi meliputi:
- Sekrup posisioning dari dasar metatarsal kedua ke kuneiform medial (atau sebaliknya).
- Fiksasi dinamis elastis.

Jika dasar metatarsal kedua mengalami fraktur komminutif, sekru posisioning antara metatarsal pertama dan kedua dapat digunakan sebagai pengganti.

Langkah 4: Ketidakstabilan Sendi Tarso-Metatarsal Pertama (jika ada)

Ketidakstabilan Ligamentum

Pengurangan
Untuk cedera ligamen murni, reduksi sendi menggunakan klem reduksi berujung runcing.

Penetapan
Pasang sekru posisioning untuk mencapai stabilitas; dua buah sekru dapat digunakan guna meningkatkan stabilitas.
Benamkan lubang sekru agar kepala sekru tidak menonjol.

Ketidakstabilan Akibat Fraktur Metatarsal Pertama Proksimal – Tangani sebagaimana dijelaskan untuk fraktur metatarsal kedua proksimal.

Langkah 5: Ketidakstabilan Sendi Tarso-Metatarsal Ketiga (jika ada)

Ketidakstabilan Ligamentum

Pengurangan
Reduksi sendi menggunakan klem reduksi berujung runcing.

Fiksasi / Fusi
Pasang setidaknya satu sekrup intrameduler distal-ke-proksimal untuk mencapai fiksasi atau fusi primer.

Sebagai alternatif, pelat jembatan 2,7 mm yang telah dibentuk sesuai kontur tulang dapat digunakan untuk stabilisasi sementara hingga terjadi penyembuhan. Pelat harus dibentuk sesuai permukaan tulang dan difiksasi menggunakan sekrup pengunci atau sekrup dalam mode netralisasi.

Fraktur sepertiga proksimal metatarsal ditangani sebagaimana dijelaskan sebelumnya.

Langkah 6: Ketidakstabilan Sendi Tarsometatarsal Keempat dan Kelima (jika ada)

- Fraktur kolom lateral pertama-tama ditangani sesuai prinsip penanganan fraktur metatarsal, kemudian metatarsal keempat dan kelima difiksasi ke kuboid menggunakan kawat K.
- Ketidakstabilan ligamentum atau ketidakstabilan residu setelah fiksasi kolom medial ditangani sebagai berikut.

Pengurangan

Metatarsal yang mengalami dislokasi lateral harus direduksi secara anatomis ke kuboid menggunakan klem reduksi.
Verifikasi reduksi secara visual dan dengan fluoroskopi.

Penetapan

Masukkan kawat K dari dasar metatarsal keempat dan kelima ke dalam kuboid untuk fiksasi. Setelah sembuh, lepaskan kawat K tersebut.

VI. Perawatan Pascaoperasi

Perban

Lapisan pertama harus berupa balutan antimikroba non-adheren. Balut kaki mulai dari jari kaki hingga lutut dengan bantalan steril, dengan penguatan pada aspek medial, lateral, dan posterior.

Imobilisasi

- Dua minggu pertama: Gunakan bidai gips tiga sisi, dengan bagian anterior terbuka untuk mengakomodasi pembengkakan. Pastikan bagian vertikal gips di sisi medial dan lateral tidak tumpang tindih, serta hindari tekanan pada fosa poplitea dan betis.
- Untuk cedera ligamen murni yang ditangani dengan fiksasi dinamis elastis, beban berat badan dini dapat diperbolehkan, dan sepatu bot berjalan dapat digunakan.

Tindak Lanjut

- Instruksikan pasien untuk mengangkat ekstremitas yang cedera (ketika duduk, posisi kaki harus berada di tengah-tengah antara pinggang dan jantung). Untuk pembengkakan berat, elevasi dalam posisi terlentang diperlukan.
- Hindari tekanan langsung pada tumit untuk mencegah luka akibat tekanan.

- Perban operasi biasanya dibiarkan tetap terpasang hingga kunjungan pascaoperasi pertama pada minggu ke-2 untuk penggantian perban dan pemeriksaan radiografi. Jika dicurigai terjadi infeksi atau sindrom kompartemen, perban harus dilepas lebih awal untuk pemeriksaan.
- Hindari beban berat secara ketat hingga tercapai penyembuhan berdasarkan hasil radiografi dan pengangkatan kawat K (6–12 minggu) / perangkat jembatan (≥12 minggu).
- Dorong gerakan jari kaki setiap hari. Hindari terapi fisik formal pada tahap awal.
- Jika terjadi kontraktur gastroknemius (lebih sering terjadi pada cedera midfoot/hindfoot), mungkin diperlukan tindakan pelepasan.