Ilustrasi Pembedahan Kecederaan Lisfranc, Piawaian AO!

I. Pengenalan

Sindrom Kompartmen

Lebih daripada 25% kes kecederaan Lisfranc mungkin rumit oleh atau menyebabkan sindrom kompartmen. Jika sindrom kompartmen disyaki, fasiotomi diperlukan. Bengkak tidak akan reda sehingga reduksi dicapai. Walau bagaimanapun, penutupan tisu lembut masih perlu dinilai sebelum intervensi pembedahan.

Perancangan Praoperasi

Perancangan praoperasi yang terperinci sangat digalakkan untuk kecederaan kompleks ini. Langkah-langkah perancangan termasuk:

1. Tentukan sendi mana yang tidak stabil.
2. Tentukan sama ada ketidakstabilan disebabkan oleh kecederaan tulang atau kecederaan ligamen.
3. Bangunkan strategi rekonstruksi yang paling optimum bagi setiap kecederaan.
4. Kenal pasti titik-titik utama untuk memulihkan panjang lajur medial dan lateral.
5. Menilai keperluan penstabilan kecederaan ligamen dan merancang secara bersesuaian (termasuk ketidakstabilan ligamen interkolumner).

Strategi Pemulihan Umum

Urutan Pembedahan

Kecederaan Lisfranc adalah sangat heterogen dan memerlukan pelan rawatan yang diadaptasi mengikut individu.

Strategi pemulihan umum berperingkat boleh dirujuk seperti berikut:
1. Memulihkan hubungan anatomi normal antara kuneiform dan navikular.
2. Memulihkan hubungan anatomi normal antara metatarsal kedua dan kuneiform perantaraan (langkah ini menjadi asas bagi pengurangan seterusnya).
3. Memulihkan hubungan anatomi normal antara metatarsal kedua dan kuneiform medial.
4. Mengurus kecederaan sendi tarso-metatarsal mengikut turutan: sendi tarso-metatarsal pertama → ketiga → keempat → kelima.

Prinsip Fiksasi

- Bagi kecederaan tulang pada sendi tarso-metatarsal ke-1 hingga ke-3, perehabilitasian adalah pilihan utama; jika perehabilitasian tidak mungkin dilakukan, artrodesis dijalankan.
- Bagi sendi yang tidak stabil tanpa kecederaan tulang, tiada garis panduan jelas sama ada perlu menjalankan peleburan atau fiksasi sementara; pilihan bergantung kepada preferensi pembedah dan corak kecederaan secara keseluruhan. Secara umumnya, peleburan sendi tarso-metatarsal ke-1 hingga ke-3 memberi kesan yang kecil terhadap fungsi kaki.
- Sendi tarso-metatarsal ke-4 hingga ke-5 harus mengekalkan mobiliti; fiksasi sementara dengan kawat K adalah kaedah yang lebih disukai.
- Sesetengah pembedah lebih memilih untuk terlebih dahulu memfiksasi semua kecederaan secara sementara dengan kawat K, mengesahkan kestabilan dan fungsi kaki, kemudian meneruskan dengan fiksasi definitif menggunakan plat dan skru.

Masa Pembedahan

Masa pembedahan ditentukan berdasarkan darjah kecederaan tisu lembut serta status fisiologi pesakit.

II. Penilaian Intraoperatif Ketidakstabilan Sendi

Imej tekanan di bawah fluoroskopi dapat membantu dalam penilaian praoperatif.
Secara alternatif, radiografi beban praoperasi (jika pesakit mampu menanggungnya) boleh diambil.
Imej-imej ini membantu menentukan ketidakstabilan ligamen antara kuneiform dan metatarsal.

Ujian Tekanan Valgus, Pandangan AP

Mengenakan tekanan valgus membolehkan pemerhatian terhadap:
1. Peralihan lateral metatarsal kedua berbanding kuneiform perantaraan.
2. Gangguan sendi tarso-metatarsal pertama.
3. Pelebaran ruang antara kuneiform medial dan metatarsal kedua (menunjukkan kecederaan ligamen Lisfranc).

Ciri-ciri lain termasuk:
- Peralihan lateral semua metatarsal.
- Peralihan lateral lajur tengah dan lajur lateral.
- Pemisahan lateral terpencil pada lajur tengah.

Tekanan Plantar pada Sendi Tarso-Metatarsal Pertama, Pandangan Medial

Mengenakan tekanan pada aspek plantar sendi tarso-metatarsal pertama boleh mengenal pasti ketidakstabilan kapsul dorsal. Dalam keadaan normal, korteks dorsal metatarsal harus selari dengan korteks dorsal kuneiform. Pemindahan dorsal tapak metatarsal yang melebihi satah kuneiform menunjukkan ketidakstabilan sendi tarso-metatarsal pertama.

III. Penurunan

Penurunan Tertutup

Di bawah anestesia, kenakan tarikan aksial dan songsangkan mekanisme kecederaan untuk mencapai penurunan.

Penurunan Terbuka

Jika penurunan tertutup gagal mencapai penurunan anatomi sendi, hal ini mungkin disebabkan oleh halangan tulang atau interposisi jaringan lembut, yang memerlukan penurunan terbuka secara langsung.

IV. Persiapan Pendekatan

Pesakit diletakkan dalam posisi telentang dengan lutut ditekuk sebanyak 90°.

Pemilihan Pendekatan Pembedahan

Pilihan pendekatan bergantung pada corak fraktur. Pendekatan yang biasa digunakan termasuk:

- Pendekatan dorsolateral
- Pendekatan dorsomedial
- Insisi universal medial
- Pendekatan navikular percutaneus
- Zon selamat untuk penempatan kawat K/pin Steinmann

- Semua kecederaan Lisfranc melibatkan sendi tarso-metatarsal kedua. Insisi medial yang sedikit diperpanjang boleh menangani sendi tarso-metatarsal pertama dan ketiga secara serentak.
- Insisi tusuk tambahan boleh digunakan untuk penempatan skru lag atau pita fiber (contohnya, untuk skru lag dari medial ke kuneiform perantaraan).

V. Langkah-Langkah Pembedahan

Langkah 1: Ketidakstabilan Antara Kuneiform Medial dan Kuneiform Perantara

Jika kecederaan melibatkan ketidakstabilan antara kuneiform medial dan kuneiform perantara, pilihan rawatan termasuk fiksasi sementara/definitif atau fusi:

- Letakkan sekrup penentuan kedudukan dari kuneiform medial ke kuneiform perantara (rujuk ilustrasi).
- Fiksasi dinamik elastik.
- Jalankan artrodesis interkuneiform (sekrum lag tidak boleh memasuki sendi antara kuneiform medial dan kuneiform perantara).

Langkah 2: Ketidakstabilan Sendi Tarso-Metatarsal Kedua (jika wujud)

Wujudkan semula hubungan anatomi antara metatarsal kedua dan kuneiform perantara. Ini berfungsi sebagai rujukan untuk pengurangan sendi tarso-metatarsal lain; penyelarasan yang tepat adalah kritikal.

Ketidakstabilan Ligamen

Pengurangan
- Masukkan kawat K dari distal ke proksimal secara intramedular sebagai 'joystick' untuk penyelarasan aksial.
- Sahkan penyelarasan aksial pada pandangan AP dan penyelarasan dorsal/plantar pada pandangan lateral di bawah fluoroskopi.
- Lanjutkan kawat K merentasi sendi ke dalam kuneiform perantaraan untuk mengekalkan penyelarasan.

Pengekalan
- Letakkan sekrup penentu kedudukan merentasi sendi untuk mengekalkan reduksi.

- Plat-T mini boleh digunakan jika kualiti tulang membenarkannya.

- Jika arthrodesis diperlukan, bersihkan sendi, letakkan sekrup lag transartikular, dan aplikasikan grafted tulang.

- PERINGATAN: Sekrup lag mungkin mengganggu implan lain (cth: peranti penstabilan ligamen Lisfranc) atau merupakan kontraindikasi akibat komminusi pada tapak metatarsal kedua. Dalam kes-kes sedemikian, plat Lisfranc (atau plat penguncian 2.7 mm yang dibengkokkan mengikut bentuk) boleh digunakan.

Ketidakstabilan Akibat Fraktur Metatarsal Kedua Proksimal

Pilihan rawatan berdasarkan jenis fraktur:
- Sekrup lag (untuk fraktur intra-artikular separa).
- Plat ± sekrup lag (untuk fraktur intra-artikular lengkap di mana permukaan artikular boleh dibina semula).
- Plat pengunci ± skru lag (untuk fraktur intra-artikular lengkap dengan osteoporosis atau apabila penempatan skru lag tidak mungkin dilakukan).
- Fusi primer untuk fraktur yang stabil dari segi panjang atau tidak stabil dari segi panjang (apabila permukaan artikular tidak dapat dibina semula).

Jika sendi tarso-metatarsal kekal tidak stabil selepas reduksi dan fiksasi, plat jambatan boleh digunakan secara sementara sehingga penyembuhan tulang berlaku. Sebagai alternatif, fusi primer boleh dilakukan menggunakan skru lag transartikular.

Langkah 3: Koyak Ligamen Lisfranc

Matlamat: Lakukan reduksi dan kompresi tapak metatarsal kedua ke kuneiform medial untuk memberikan kestabilan.

Ketidakstabilan Lisfranc

Pengurangan
- Pra-lubangkan lubang secara lateral pada tapak metatarsal kedua dan secara medial pada kuneiform medial untuk memudahkan pemasangan klem reduksi.
- Gunakan klem reduksi bertitik untuk melakukan reduksi tapak metatarsal kedua ke kuneiform medial, dengan berhati-hati mengelakkan laluan skru yang dirancang.
- Klam reduksi boleh dikenakan secara perkutaneus sepanjang arah ligamen Lisfranc untuk memberikan kompresi.
- Sahihkan reduksi secara visual dan dengan fluoroskopi.

Kestabilan

Pilihan fiksasi termasuk:
- Skru penentu posisi dari tapak metatarsal kedua ke kuneiform medial (atau sebaliknya).
- Fiksasi dinamik elastik.

Jika tapak metatarsal kedua mengalami fraktur komunitif, skru penentu posisi antara metatarsal pertama dan kedua boleh digunakan sebagai gantinya.

Langkah 4: Ketidakstabilan Sendi Tarso-Metatarsal Pertama (jika wujud)

Ketidakstabilan Ligamen

Pengurangan
Bagi kecederaan ligamen tulen, kurangkan sendi tersebut menggunakan klam reduksi berujung.

Pengekalan
Letakkan skru penentu posisi untuk mencapai kestabilan; dua skru boleh digunakan untuk meningkatkan kestabilan.
Benamkan lubang skru untuk mengelakkan ketonjolan kepala skru.

Ketidakstabilan Akibat Fraktur Metatarsal Pertama Proksimal – Rawat seperti yang diterangkan untuk fraktur metatarsal kedua proksimal.

Langkah 5: Ketidakstabilan Sendi Tarso-Metatarsal Ketiga (jika ada)

Ketidakstabilan Ligamen

Pengurangan
Kurangkan sendi tersebut dengan menggunakan pengetat pengurangan berujung.

Fiksasi / Fusi
Letakkan sekurang-kurangnya satu skru intramedular distal-ke-proksimal untuk mencapai fiksasi atau fusi primer.

Secara alternatif, plat jambatan 2.7 mm yang telah dibentuk mengikut kontur boleh digunakan untuk menstabilkan sementara sehingga sembuh. Plat tersebut perlu dibentuk mengikut permukaan tulang dan difiksasi dengan skru kuncian atau skru dalam mod neutralisasi.

Fraktur metatarsal ketiga proksimal dirawat seperti yang diterangkan sebelumnya.

Langkah 6: Ketidakstabilan Sendi Tarso-Metatarsal Keempat dan Kelima (jika ada)

– Fraktur lajur lateral diurus terlebih dahulu mengikut prinsip rawatan fraktur metatarsal, kemudian metatarsal keempat dan kelima difiksasi kepada kuboid dengan wayar K.
– Ketidakstabilan ligamen atau ketidakstabilan baki selepas fiksasi lajur medial diurus seperti berikut.

Pengurangan

Metatarsal yang tersesar secara lateral mesti dikembalikan ke posisi anatomi pada kuboid dengan menggunakan pengepam reduksi.
Sahkan reduksi secara visual dan dengan fluoroskopi.

Pengekalan

Masukkan kawat K dari tapak metatarsal keempat dan kelima ke dalam kuboid untuk fiksasi. Setelah sembuh, keluarkan kawat K tersebut.

VI. Penjagaan Pascaoperasi

Penyelubung

Lapisan pertama haruslah balutan antimikrobial yang tidak melekat. Bungkus kaki dari jari kaki hingga lutut dengan pembalut steril, serta perkuat bahagian medial, lateral, dan posterior.

Pengimobilan

- Dua minggu pertama: Gunakan splint gips tiga sisi, dengan bahagian anterior dibiarkan terbuka untuk menampung pembengkakan. Pastikan bahagian tegak gips di sisi medial dan lateral tidak bertindih, serta elakkan tekanan pada fossa poplitea dan betis.
- Bagi kecederaan ligamen tulen yang dirawat dengan fiksasi dinamik elastik, beban awal boleh dibenarkan, dan but kasut berjalan boleh digunakan.

Tindak lanjut

- Arahan kepada pesakit untuk mengangkat anggota badan yang cedera (apabila duduk, kaki harus diletakkan di tengah-tengah antara pinggang dan jantung). Untuk pembengkakan yang teruk, pengangkatan dalam posisi berbaring telentang adalah perlu.
- Elakkan tekanan langsung pada tumit untuk mencegah luka tekan.

- Balutan pembedahan biasanya dibiarkan di tempatnya sehingga lawatan pasca-pembedahan pertama pada minggu ke-2 untuk menukar balutan dan mengambil gambar sinar-X. Jika jangkitan atau sindrom kompartmen dicurigai, balutan harus dibuka lebih awal untuk pemeriksaan.
- Larangan ketat terhadap beban berat sehingga penyembuhan radiografi tercapai dan kawat-K (6–12 minggu) / peranti penghubung (≥12 minggu) telah dikeluarkan.
- Galakkan pergerakan jari kaki setiap hari. Elakkan terapi fizikal formal pada peringkat awal.
- Jika kontraktur gastroknemius berlaku (lebih biasa berlaku pada kecederaan di bahagian tengah kaki / tumit), pembedahan pelepasan mungkin diperlukan.