Kirurgisk illustration av Lisfranc-skada, AO-standard!

I. Introduktion

Kompartmentsyndrom

Mer än 25 % av Lisfranc-skadorna kan kompliceras av eller leda till kompartmentsyndrom. Om kompartmentsyndrom misstänks krävs fasciotomi. Svullnad kommer inte att minska förrän reduktion är genomförd. Dock måste mjukdelstäckningen fortfarande bedömas innan kirurgisk ingripande.

Preoperativ planering

En detaljerad preoperativ plan rekommenderas starkt för dessa komplexa skador. Planeringsstegen inkluderar:

1. Fastställ vilka led är instabila.
2. Fastställ om instabiliteten beror på ben- eller ligamentär skada.
3. Utveckla den optimala rekonstruktionsstrategin för varje skada.
4. Identifiera nyckelpunkterna för återställning av längden på de mediala och laterala kolumnerna.
5. Bedöma behovet av stabilisering av ligamentära skador och planera därefter (inklusive interkolumnär ligamentös instabilitet).

Allmän rekonstruktionsstrategi

Kirurgisk sekvens

Lisfranc-skador är mycket heterogena och kräver individanpassade behandlingsplaner.

En allmän stegvis rekonstruktionsstrategi kan användas som referens enligt följande:
1. Återställ den normala anatomiiska relationen mellan kuneiformerna och navikularen.
2. Återställ den normala anatomiiska relationen mellan den andra metatarsalen och den intermediära kuneiformen (detta utgör grunden för efterföljande reduktion).
3. Återställ den normala anatomiiska relationen mellan den andra metatarsalen och den mediala kuneiformen.
4. Hantera skador i tarsometatarsala led i ordning enligt: 1:a → 3:e → 4:e → 5:e tarsometatarsala led.

Fixeringsprinciper

- För beninjurier i 1:a–3:e tarsometatarsala lederna är rekonstruktion det första valet; om rekonstruktion inte är möjlig utförs artrodes.
- För instabila led utan beninjury finns det inga tydliga riktlinjer för om fusion eller tillfällig fixering ska utföras; valet beror på kirurgens preferenser och det totala skademönstret. I allmänhet har fusion av 1:a–3:e tarsometatarsala lederna liten inverkan på fotens funktion.
- 4:e–5:e tarsometatarsala lederna bör behålla sin rörlighet; tillfällig K-trådsfixering är den föredragna metoden.
- Vissa kirurger föredrar att först tillfälligt fixera alla skador med K-trådar, verifiera fotens stabilitet och funktion och sedan gå vidare till definitiv platta-och-skruvfixering.

Tidpunkt för kirurgi

Tidpunkten för kirurgi bestäms både av omfattningen av mjukdelsskadan och patientens fysiologiska status.

II. Intraoperativ bedömning av ledinstabilitet

Stressbilder under fluoroskopi kan stödja den preoperativa bedömningen.
Alternativt kan preoperativa viktbärande röntgenbilder (om patienten tål dem) erhållas.
Dessa bilder hjälper till att fastställa ligamentös instabilitet mellan kuneiformerna och metatarsalerna.

Valgusstress, AP-vy

Tillämpning av valgusstress möjliggör observation av:
1. Lateral förskjutning av den andra metatarsalen i förhållande till den intermediära kuneiformen.
2. Avbrott i det första tarsometatarsala ledet.
3. Förvidgning av utrymmet mellan den mediala kuneiformen och den andra metatarsalen (vilket indikerar skada på Lisfrancs ligament).

Andra fynd inkluderar:
- Lateral förskjutning av alla metatarsaler.
- Lateral förskjutning av den mellersta och den laterala kolumnen.
- Isolerad lateral förskjutning av den mellersta kolumnen.

Plantartryck på det första tarso-metatarsala ledet, medial vy

Att applicera tryck på den plantara sidan av det första tarso-metatarsala ledet kan avslöja dorsal kapselinstabilitet. Under normala förhållanden bör den dorsala kortikalen på metatarsalen vara i linje med den dorsala kortikalen på kuneiformen. Dorsal förskjutning av metatarsalens bas utanför kuneiformens plan indikerar instabilitet i det första tarso-metatarsala ledet.

III. Reduktion

Stängd reduktion

Under anestesi appliceras axial dragkraft och skadomekanismen omvänds för att uppnå reduktion.

Öppen reduktion

Om stängd reduktion inte lyckas åstadkomma anatomisk reduktion av ledet kan detta bero på benblock eller inblandning av mjukvävnad, vilket kräver direkt öppen reduktion.

IV. Förberedelse av ingreppssätt

Patienten placeras i ryggläge med knäet böjt 90°.

Val av kirurgiskt tillvägagångssätt

Valet av tillvägagångssätt beror på frakturmönstret. Vanligtliga tillvägagångssätt inkluderar:

- Dorsolateralt tillvägagångssätt
- Dorsomedialt tillvägagångssätt
- Medial universell incision
- Percutant naviculartillvägagångssätt
- Säker zon för placering av K-nål/Steinmann-pin

- Alla Lisfranc-skador innefattar den andra tarsometatarsala ledens. En något förlängd medial incision kan samtidigt behandla den första och tredje tarsometatarsala ledens.
- Ytterligare stickincisioner kan användas för placering av dragskruvar eller fiberväv (t.ex. för en dragskruv från medial till intermediär kuneiform)

V. Kirurgiska steg

Steg 1: Instabilitet mellan den mediala och den intermediära kuneiformen

Om skadan innebär instabilitet mellan den mediala och den intermediära kuneiformen finns flera alternativ, inklusive tillfällig/slutgiltig fixering eller fusion:

- Placera en positioneringsskruv från den mediala kuneiformen till den intermediära kuneiformen (se illustration).
- Elastisk dynamisk fixering.
- Utför interkuneiform artrondes (lag-skruvar får inte tränga in i ledet mellan den mediala och den intermediära kuneiformen).

Steg 2: Instabilitet i det andra tarsometatarsala ledet (om sådan föreligger)

Återställ den anatomiiska relationen mellan den andra metatarsalen och den intermediära kuneiformen. Detta utgör referensen för reduktion av de övriga tarsometatarsala leden; exakt justering är avgörande.

Ligamentös instabilitet

Minskning
- Inför en K-tråd från distalt till proksimalt intramedullärt för att fungera som en joystick för axial justering.
- Verifiera axial justering på AP-bild och dorsal/plantar justering på lateral bild under fluoroskopi.
- För in en K-tråd genom leden in i det mellanstora kuboidbenet för att bibehålla justeringen.

Fixering
- Placera en positions-skruv tvärs över leden för att bibehålla reduktionen.

- En mini T-platta kan användas om benkvaliteten tillåter det.

- Om artrodes krävs: förbered ledytan, placera en transartikulär lag-skruv och applicera bentransplantat.

- Försiktighet: Lag-skruven kan störa andra implantat (t.ex. Lisfranc-leds stabiliseringsanordning) eller vara kontraindicerad på grund av komminution av basen av den andra metatarsalen. I sådana fall kan en Lisfranc-platta (eller en formad 2,7 mm låsande platta) användas.

Instabilitet orsakad av fraktur i proximal del av den andra metatarsalen

Val av behandling baserat på frakturtyp:
- Lag-skruv (för partiella intraartikulära frakturer).
- Platta ± lag-skruv (för fullständiga intraartikulära frakturer där ledytan kan rekonstrueras).
- Låsbricka ± dragskruv (för fullständiga intraartikulära frakturer med benporos eller där placering av dragskruv inte är möjlig).
- Primär fusion för längdstabila eller längdinstabila frakturer (när den artikulära ytan inte kan rekonstrueras).

Om tarsometatarsala ledet förblir instabilt efter reduktion och fixering kan en övergripande bricka tillfälligt appliceras tills benläkning inträffar. Alternativt kan primär fusion utföras med hjälp av en transartikulär dragskruv.

Steg 3: Lisfranc-ligamentets ruptur

Mål: Reducera och komprimera basen av den andra metatarsalen mot den mediala kuneiformen för att säkerställa stabilitet.

Lisfranc-instabilitet

Minskning
- Förborra hål lateralt i basen av den andra metatarsalen och medialt på den mediala kuneiformen för att underlätta placeringen av en reductionskärm.
- Använd en spetsad reductionskärm för att reducera basen av den andra metatarsalen mot den mediala kuneiformen, med försiktighet så att den planerade skruvbanan undviks.
- Reduktionsklampan kan appliceras percutant längs riktningen på Lisfranc-ligamentet för att ge kompression.
- Verifiera reduktionen både visuellt och med fluoroskopi.

Stabilisering

Fixationsalternativ inkluderar:
- Positioneringsskruv från basen av den andra metatarsalen till den mediala kuneiformen (eller tvärtom).
- Elastisk dynamisk fixering.

Om basen av den andra metatarsalen är comminuerad kan en positioneringsskruv mellan den första och den andra metatarsalen användas istället.

Steg 4: Instabilitet i det första tarsometatarsala ledet (om sådan finns)

Ligamentös instabilitet

Minskning
Vid ren ligamentär skada reducera ledet med en spetsad reduktionsklyka.

Fixering
Placera en positioneringsskruv för att uppnå stabilitet; två skruvar kan användas för att förstärka stabiliteten.
Sänk skruvhålen för att förhindra att skruvhuvudena sticker ut.

Instabilitet orsakad av fraktur i proximala delen av den första metatarsalen – Behandla enligt beskrivningen för proximala frakturer av andra metatarsalbenet.

Steg 5: Instabilitet i tredje tarso-metatarsalleden (om den föreligger)

Ligamentös instabilitet

Minskning
Reducera leden med ett spetsat reductionskärl.

Fixation / fusion
Placera minst en distal-till-proximal intramedullär skruv för att uppnå fixation eller primär fusion.

Alternativt kan en formad 2,7 mm broplatta användas för tillfällig stabilisering tills läkning sker. Plattan ska formas efter benytans yta och fixeras med låsskruvar eller skruvar i neutraliseringsläge.

Proximala frakturer av tredje metatarsalbenet behandlas enligt den tidigare beskrivningen.

Steg 6: Instabilitet i fjärde och femte tarso-metatarsalleden (om den föreligger)

– Frakturer i lateralkolumnen behandlas först enligt principerna för metatarsalbenfrakturer, varefter fjärde och femte metatarsalbenen fixeras till kuboiden med K-trådar.
– Ligamentös instabilitet eller återstående instabilitet efter fixering av medialkolumnen behandlas enligt följande.

Minskning

Metatarsalerna måste reduceras anatomiiskt till kuboiden med hjälp av en reductionsklämma.
Verifiera reduktionen visuellt och med fluoroskopi.

Fixering

Inför K-trådar från baserna av den fjärde och femte metatarsalen in i kuboiden för fästning. Ta bort K-trådarna när läkning skett.

VI. Postoperativ vård

Bindning

Det första lagret bör vara en icke-klämande antimikrobiell dressning. Omslå foten från tårna till knät med steril packning och förstärk de mediala, laterala och posteriora delarna.

Immobilisering

- De första två veckorna: Använd ett gipsförband med tre sidor, där den främre delen lämnas öppen för att ta upp svullnad. Se till att de vertikala delarna av gipsen på de mediala och laterala sidorna inte överlappar varandra och undvik tryck på poplitealfossan och underbenet.
- Vid rent ligamentösa skador som behandlas med elastisk dynamisk fästning kan tidig belastning tillåtas, och ett gåboot kan användas.

Uppföljning

- Be patienten att höja det skadade lemmet (när patienten sitter ska foten placeras mitt mellan midjan och hjärtat). Vid allvarlig svullnad krävs höjning i liggande ställning.
- Undvik direkt tryck på hälkan för att förebygga trycksår.

- Den operativa förbandet lämnas vanligtvis på plats tills den första postoperativa kontrollen efter två veckor, då förbandet byts och röntgenundersökning utförs. Om infektion eller kompartmentsyndrom misstänks bör förbandet tas bort tidigare för undersökning.
- Strikt icke-viktbärande tills radiografisk läkning uppnåtts och K-nålar (6–12 veckor) / övergående fixationsmedel (≥12 veckor) tagits bort.
- Uppmuntra daglig rörelse av tårna. Undvik formell fysioterapi i tidigt skede.
- Om en gastrocnemiuskontraktur utvecklas (vanligare vid skador i mitten av foten eller i hälen) kan en frisättning bli nödvändig.