ภาพประกอบการผ่าตัดบาดเจ็บที่ข้อต่อลิสฟรานซ์ ตามมาตรฐาน AO!

ข้อที่ 1. บทนำ

ภาวะกล้ามเนื้อและเส้นประสาทถูกกดในช่องหุ้ม

มากกว่า 25% ของกรณีบาดเจ็บที่ข้อต่อลิสฟรานซ์อาจเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือนำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อและเส้นประสาทถูกกดในช่องหุ้ม หากสงสัยว่ามีภาวะนี้ จำเป็นต้องทำการผ่าตัดปล่อยแรงดันในช่องหุ้ม (fasciotomy) การบวมจะไม่ลดลงจนกว่าจะดำเนินการลดตำแหน่ง (reduction) ให้ถูกต้อง อย่างไรก็ตาม ยังคงต้องประเมินการคลุมเนื้อเยื่ออ่อนก่อนการผ่าตัด

การวางแผนก่อนผ่าตัด

แนะนำให้จัดทำแผนก่อนผ่าตัดอย่างละเอียดสำหรับการบาดเจ็บที่ซับซ้อนเหล่านี้ ขั้นตอนการวางแผนประกอบด้วย:

1. ระบุว่าข้อใดมีความไม่มั่นคง
2. ระบุว่าความไม่มั่นคงนั้นเกิดจากความผิดปกติของกระดูกหรือของเอ็น
3. กำหนดกลยุทธ์การสร้างโครงสร้างใหม่ที่เหมาะสมที่สุดสำหรับแต่ละการบาดเจ็บ
4. ระบุจุดสำคัญในการคืนความยาวของคอลัมน์ด้านในและด้านนอก
5. ประเมินความจำเป็นในการทำให้เอ็นที่ได้รับบาดเจ็บมีความมั่นคง และวางแผนการรักษาอย่างเหมาะสม (รวมถึงความไม่มั่นคงของเอ็นระหว่างคอลัมน์)

กลยุทธ์การผ่าตัดเพื่อฟื้นฟูโดยรวม

ลำดับขั้นตอนการผ่าตัด

การบาดเจ็บบริเวณข้อลิสฟรานซ์มีความหลากหลายสูงมาก และจำเป็นต้องมีแผนการรักษาที่ออกแบบเฉพาะบุคคล

สามารถอ้างอิงกลยุทธ์การผ่าตัดเพื่อฟื้นฟูแบบเป็นขั้นตอนทั่วไปได้ดังนี้:
1. คืนความสัมพันธ์เชิงกายวิภาคปกติระหว่างกระดูกคิวเนียฟอร์มกับกระดูกนาวิคูลาร์
2. คืนความสัมพันธ์เชิงกายวิภาคปกติระหว่างกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สองกับกระดูกคิวเนียฟอร์มกลาง (ซึ่งเป็นพื้นฐานสำคัญสำหรับการลดตำแหน่งในขั้นตอนต่อไป)
3. คืนความสัมพันธ์เชิงกายวิภาคปกติระหว่างกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สองกับกระดูกคิวเนียฟอร์มด้านใน
4. จัดการกับการบาดเจ็บของข้อทาร์โซเมตาทาร์ซัลตามลำดับดังนี้: ข้อที่ 1 → ข้อที่ 3 → ข้อที่ 4 → ข้อที่ 5

หลักการตรึงกระดูก

- สำหรับการบาดเจ็บของกระดูกที่ข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัล (tarsometatarsal joints) ข้อที่ 1–3 การทำศัลยกรรมเพื่อฟื้นฟูโครงสร้าง (reconstruction) เป็นทางเลือกแรก; หากไม่สามารถทำ reconstruction ได้ จะดำเนินการผ่าตัดเชื่อมข้อ (arthrodesis) แทน
- สำหรับข้อต่อที่ไม่เสถียรโดยไม่มีการบาดเจ็บของกระดูก ยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจนว่าควรเลือกผ่าตัดเชื่อมข้อ (fusion) หรือการตรึงชั่วคราว (temporary fixation); การตัดสินใจขึ้นอยู่กับความชอบของศัลยแพทย์และรูปแบบโดยรวมของการบาดเจ็บ โดยทั่วไปแล้ว การผ่าตัดเชื่อมข้อทาร์โซเมตาทาร์ซัลข้อที่ 1–3 มีผลต่อการทำงานของเท้าค่อนข้างน้อย
- ข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลข้อที่ 4–5 ควรคงความสามารถในการเคลื่อนไหวไว้; วิธีที่แนะนำมากที่สุดคือการตรึงชั่วคราวด้วยลวด K-wire
- ศัลยแพทย์บางรายมีแนวโน้มที่จะตรึงการบาดเจ็บทั้งหมดด้วยลวด K-wire ชั่วคราวก่อน จากนั้นประเมินความมั่นคงและการทำงานของเท้า และจึงดำเนินการตรึงอย่างถาวรด้วยแผ่นเหล็กและสกรู

ระยะเวลาในการผ่าตัด

ระยะเวลาในการผ่าตัดขึ้นอยู่กับทั้งระดับความรุนแรงของการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อน และสถานะทางสรีรวิทยาของผู้ป่วย

II. การประเมินความไม่เสถียรของข้อต่อระหว่างผ่าตัด

การถ่ายภาพภายใต้เครื่องฟลูออโรสโคป (fluoroscopy) ขณะกดข้อ (stress views) สามารถช่วยในการประเมินก่อนผ่าตัดได้
อีกทางเลือกหนึ่ง คือ การถ่ายภาพรังสีขณะรับน้ำหนักก่อนการผ่าตัด (หากผู้ป่วยสามารถทนต่อการตรวจได้)
ภาพเหล่านี้ช่วยในการประเมินความไม่เสถียรของเอ็นระหว่างกระดูกคิวไนฟอร์ม (cuneiforms) กับกระดูกเมตาทาร์ซัล (metatarsals)

ภาพเอกซเรย์แนวหน้า-หลัง (AP View) ขณะใช้แรงกดแบบวาลกัส (Valgus Stress)

การใช้แรงกดแบบวาลกัสช่วยให้สังเกตเห็นสิ่งต่อไปนี้:
1. การเคลื่อนที่ไปทางด้านข้างของกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สองเมื่อเทียบกับกระดูกคิวไนฟอร์มกลาง
2. การฉีกขาดของข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัล (tarsometatarsal joint) ข้อที่หนึ่ง
3. การกว้างขึ้นของช่องว่างระหว่างกระดูกคิวไนฟอร์มด้านในกับกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สอง (บ่งชี้ถึงการบาดเจ็บของเอ็นลิสฟรองซ์)

ผลการตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ ได้แก่:
- การเคลื่อนที่ไปทางด้านข้างของกระดูกเมตาทาร์ซัลทั้งหมด
- การเคลื่อนที่ไปทางด้านข้างของคอลัมน์กลางและคอลัมน์ด้านข้าง
- การเคลื่อนที่ด้านข้างของคอลัมน์กลางแบบแยกต่างหาก

แรงกดบริเวณฝ่าเท้าที่ข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลข้อที่หนึ่ง มองจากด้านใน

การใช้แรงกดที่ส่วนฝ่าเท้าของข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลข้อที่หนึ่งสามารถช่วยระบุภาวะไม่เสถียรของแคปซูลด้านหลังได้ ภายใต้สภาวะปกติ ผิวด้านหลังของกระดูกเมตาทาร์ซัลควรเรียงตัวขนานกับผิวด้านหลังของกระดูกคิวไนฟอร์ม หากฐานของกระดูกเมตาทาร์ซัลเคลื่อนที่ไปด้านหลังเกินระนาบของกระดูกคิวไนฟอร์ม แสดงว่ามีภาวะไม่เสถียรของข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลข้อที่หนึ่ง

III. การลดตำแหน่ง

การลดตำแหน่งแบบปิด

ภายใต้การให้ยาสลบ ให้ดึงแกนยาว (axial traction) และย้อนกลับกลไกของการบาดเจ็บเพื่อให้เกิดการลดตำแหน่ง

การลดตำแหน่งแบบเปิด

หากการลดตำแหน่งแบบปิดไม่สามารถทำให้ข้อต่อกลับเข้าสู่ตำแหน่งตามปกติได้ อาจเกิดจากสิ่งกีดขวางจากกระดูกหรือเนื้อเยื่ออ่อนที่แทรกอยู่ จึงจำเป็นต้องทำการลดตำแหน่งแบบเปิดโดยตรง

IV. การเตรียมแนวทางการผ่าตัด

ผู้ป่วยนอนหงาย โดยงอเข่าให้อยู่ที่มุม 90°

การเลือกวิธีผ่าตัด

การเลือกวิธีผ่าตัดขึ้นอยู่กับรูปแบบของกระดูกหัก วิธีที่ใช้บ่อย ได้แก่:

- วิธีผ่าตัดทางด้านหลัง-ด้านข้าง
- วิธีผ่าตัดทางด้านหลัง-ด้านใน
- รอยผ่าแบบสากลทางด้านใน
- วิธีผ่าตัดผ่านผิวหนังแบบไม่เปิดแผล (Percutaneous) บริเวณกระดูก navicular
- โซนปลอดภัยสำหรับการฝังเข็ม K-wire / เข็ม Steinmann

- การบาดเจ็บแบบ Lisfranc ทั้งหมดเกี่ยวข้องกับข้อต่อ tarsometatarsal ข้อที่สอง รอยผ่าทางด้านในที่ยืดออกเล็กน้อยสามารถรักษาข้อต่อ tarsometatarsal ข้อที่หนึ่งและข้อที่สามพร้อมกันได้
- อาจใช้รอยผ่าแบบแทง (stab incisions) เพิ่มเติมเพื่อฝังสกรูแบบ lag หรือเทปไฟเบอร์ (เช่น สกรูแบบ lag จากด้านในไปยัง cuneiform ตอนกลาง)

ขั้นตอนการผ่าตัด

ขั้นตอนที่ 1: ความไม่เสถียรระหว่างกระดูกคิวไนฟอร์มส่วนในและกระดูกคิวไนฟอร์มส่วนกลาง

หากการบาดเจ็บทำให้เกิดความไม่เสถียรระหว่างกระดูกคิวไนฟอร์มส่วนในและกระดูกคิวไนฟอร์มส่วนกลาง ทางเลือกในการรักษาประกอบด้วยการตรึงชั่วคราวหรือถาวร หรือการผสานกระดูก:

- ใส่สกรูเพื่อจัดตำแหน่งจากกระดูกคิวไนฟอร์มส่วนในไปยังกระดูกคิวไนฟอร์มส่วนกลาง (ดูภาพประกอบ)
- การตรึงแบบไดนามิกแบบยืดหยุ่น
- ทำการผสานกระดูกบริเวณข้อต่อระหว่างกระดูกคิวไนฟอร์ม (สกรูแบบลากห้ามเข้าไปในข้อต่อระหว่างกระดูกคิวไนฟอร์มส่วนในและกระดูกคิวไนฟอร์มส่วนกลาง)

ขั้นตอนที่ 2: ความไม่เสถียรของข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลข้อที่สอง (ถ้ามี)

ฟื้นฟูความสัมพันธ์เชิงกายวิภาคระหว่างกระดูกเมตาทาร์ซัลข้อที่สองกับกระดูกคิวไนฟอร์มส่วนกลาง ซึ่งจะทำหน้าที่เป็นจุดอ้างอิงสำหรับการลดตำแหน่งข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลอื่นๆ การจัดแนวอย่างแม่นยำมีความสำคัญยิ่ง

ความไม่เสถียรของเอ็น

การลดลง
- สอดลวด K-wire จากส่วนปลายไปยังส่วนใกล้ตามแนวแกนกระดูก เพื่อใช้เป็นตัวควบคุมการจัดแนวแกน
- ตรวจสอบการจัดแนวแกนในภาพถ่ายแนวหน้า-หลัง (AP view) และการจัดแนวด้านหลัง-ฝ่าเท้า (dorsal/plantar alignment) ในภาพถ่ายด้านข้าง (lateral view) ภายใต้การตรวจด้วยฟลูออโรสโคปี
- สอดลวด K-wire ผ่านข้อต่อเข้าไปยังกระดูก cuneiform ตอนกลาง เพื่อรักษาการจัดแนวให้คงที่

การติดตั้ง
- ใส่สกรูสำหรับกำหนดตำแหน่ง (positioning screw) ผ่านข้อต่อเพื่อรักษาการลดแรง (reduction)

- อาจใช้แผ่นยึดแบบมินิ T‑plate ได้ หากคุณภาพของกระดูกเอื้ออำนวย

- หากจำเป็นต้องทำข้อต่อแข็ง (arthrodesis) ให้เตรียมพื้นผิวข้อต่อ ใส่สกรูลดแรงแบบผ่านข้อต่อ (transarticular lag screw) และประคบกระดูกปลูก (bone graft)

- ระวัง: สกรูลดแรงอาจรบกวนอุปกรณ์ฝังอื่นๆ (เช่น อุปกรณ์เสริมความมั่นคงของเอ็นลิสฟรานซ์) หรือห้ามใช้เนื่องจากกระดูกฐานกระดูกนิ้วเท้าที่สองแตกเป็นเศษเล็กเศษน้อย (comminution of the second metatarsal base) ในกรณีดังกล่าว อาจใช้แผ่นยึดลิสฟรานซ์ (Lisfranc plate) หรือแผ่นยึดแบบล็อกขนาด 2.7 มม. ที่ขึ้นรูปให้สอดคล้องกับสรีระ (contoured 2.7 mm locking plate)

ภาวะไม่เสถียรเนื่องจากกระดูกนิ้วเท้าที่สองหักบริเวณส่วนใกล้ข้อ (proximal second metatarsal fracture)

การเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับชนิดของกระดูกหัก:
- สกรูลดแรง (สำหรับกระดูกหักบางส่วนที่เกี่ยวข้องกับผิวข้อ)
- แผ่นยึด ± สกรูลดแรง (สำหรับกระดูกหักแบบสมบูรณ์ที่เกี่ยวข้องกับผิวข้อ โดยสามารถซ่อมแซมผิวข้อให้กลับคืนสู่สภาพเดิมได้)
- แผ่นล็อก ± สกรูแบบเล็ก (สำหรับกระดูกหักแบบเข้าสู่ข้อทั้งหมดในผู้ป่วยที่มีภาวะกระดูกพรุน หรือกรณีที่ไม่สามารถวางสกรูแบบเล็กได้)
- การผสานกระดูกแบบปฐมภูมิสำหรับกระดูกหักที่มีความมั่นคงหรือไม่มั่นคงตามความยาว (เมื่อพื้นผิวข้อไม่สามารถซ่อมแซมให้กลับคืนสู่สภาพเดิมได้)

หากข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลยังคงไม่มั่นคงหลังการลดและตรึงแล้ว อาจใช้แผ่นยึดแบบข้ามข้อชั่วคราวจนกว่าจะเกิดการสมานของกระดูก หรืออาจดำเนินการผสานกระดูกแบบปฐมภูมิโดยใช้สกรูแบบเล็กข้ามข้อ

ขั้นตอนที่ 3: การฉีกขาดของเอ็นลิสฟรานซ์

เป้าหมาย: ลดและบีบฐานกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สองเข้ากับกระดูกคิวไนฟอร์มด้านใน เพื่อให้เกิดความมั่นคง

ภาวะไม่มั่นคงของลิสฟรานซ์

การลดลง
- เจาะรูนำก่อนทางด้านข้างที่ฐานกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สอง และทางด้านในที่กระดูกคิวไนฟอร์มด้านใน เพื่ออำนวยความสะดวกในการวางแคลมป์ลดกระดูก
- ใช้แคลมป์ลดกระดูกปลายแหลมเพื่อลดฐานกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สองเข้ากับกระดูกคิวไนฟอร์มด้านใน โดยระมัดระวังไม่ให้รบกวนแนวที่วางแผนไว้สำหรับการใส่สกรู
- สามารถใช้แคลมป์ลดแรงกดแบบผ่านผิวหนังตามแนวของเอ็นลิสฟรานซ์เพื่อให้เกิดการบีบอัด
- ตรวจสอบการจัดตำแหน่งใหม่ทั้งด้วยการมองเห็นและด้วยการถ่ายภาพรังสีแบบฟลูออโรสโคปี

การปรับปรุง

ตัวเลือกการตรึงประกอบด้วย:
- สกรูจัดตำแหน่งจากฐานกระดูกข้อเท้าที่สองไปยังกระดูกคิวไนฟอร์มด้านใน (หรือในทางกลับกัน)
- การตรึงแบบไดนามิกแบบยืดหยุ่น

หากฐานกระดูกข้อเท้าที่สองมีการแตกเป็นเศษเล็กเศษน้อย อาจใช้สกรูจัดตำแหน่งระหว่างกระดูกข้อเท้าที่หนึ่งกับที่สองแทน

ขั้นตอนที่ 4: ความไม่เสถียรของข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลข้อแรก (ถ้ามี)

ความไม่เสถียรของเอ็น

การลดลง
สำหรับการบาดเจ็บที่เกิดจากเอ็นเพียงอย่างเดียว ให้จัดตำแหน่งข้อต่อนี้ใหม่โดยใช้แคลมป์ลดแรงกดปลายแหลม

การติดตั้ง
ใส่สกรูจัดตำแหน่งเพื่อให้เกิดความมั่นคง; อาจใช้สกรูสองตัวเพื่อเพิ่มความมั่นคง
เจาะรูให้สกรูจมลง (countersink) เพื่อป้องกันไม่ให้หัวสกรูยื่นออกมา

ความไม่เสถียรที่เกิดจากกระดูกข้อเท้าที่หนึ่งส่วนใกล้ศูนย์กลางหัก – ปฏิบัติเช่นเดียวกับที่อธิบายไว้สำหรับภาวะกระดูกหักของกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สองส่วนปลาย

ขั้นตอนที่ 5: ความไม่เสถียรของข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลที่สาม (ถ้ามี)

ความไม่เสถียรของเอ็น

การลดลง
ลดการเคลื่อนของข้อต่อโดยใช้คีมจับเพื่อปรับตำแหน่งแบบมีปลายแหลม

การตรึง / การผสานข้อ
ใส่สกรูแบบอินทราเมดัลลารีอย่างน้อยหนึ่งตัวจากส่วนปลายไปยังส่วนต้น เพื่อให้เกิดการตรึงหรือการผสานข้อแบบปฐมภูมิ

อีกทางเลือกหนึ่ง อาจใช้แผ่นรองแบบโค้งตามรูปร่างของกระดูกขนาด 2.7 มม. แบบข้ามข้อเพื่อการตรึงชั่วคราวจนกว่าจะหายดี แผ่นรองควรขึ้นรูปให้แนบสนิทกับผิวกระดูก และตรึงด้วยสกรูแบบล็อกหรือสกรูแบบลดแรงเฉือน

ภาวะกระดูกหักของกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สามส่วนต้น ให้รักษาตามที่อธิบายไว้ก่อนหน้านี้

ขั้นตอนที่ 6: ความไม่เสถียรของข้อต่อทาร์โซเมตาทาร์ซัลที่สี่และห้า (ถ้ามี)

– ภาวะกระดูกหักของคอลัมน์ด้านข้างควรได้รับการรักษาเป็นลำดับแรกตามหลักการรักษาภาวะกระดูกหักของเมตาทาร์ซัล จากนั้นจึงตรึงกระดูกเมตาทาร์ซัลที่สี่และห้าเข้ากับกระดูกคิวบอยด์ด้วยลวด K
– ความไม่เสถียรของเอ็นหรือความไม่เสถียรที่เหลืออยู่หลังจากการตรึงคอลัมน์ด้านใน ให้รักษาดังนี้

การลดลง

ต้องลดการเคลื่อนออกจากแนวปกติของกระดูกเท้าส่วนหน้า (metatarsals) แบบข้างข้างให้กลับเข้าสู่ตำแหน่งตามกายวิภาคที่กระดูกคิวบอยด์ (cuboid) โดยใช้เครื่องมือจับยึดเพื่อการลด (reduction clamp)
ยืนยันผลของการลดตำแหน่งด้วยการสังเกตด้วยตาเปล่าและด้วยการถ่ายภาพรังสีแบบฟลูออโรสโคปี (fluoroscopy)

การติดตั้ง

สอดลวด K‑wire เข้าไปจากฐานของกระดูกเท้าส่วนหน้าข้อที่สี่และห้าไปยังกระดูกคิวบอยด์เพื่อการตรึงยึด หลังจากแผลหายดีแล้ว จึงถอดลวด K‑wire ออก

VI. การดูแลหลังผ่าตัด

ผ้าพันแผล

ชั้นแรกควรใช้ผ้าพันแผลชนิดไม่ติดแผลที่มีฤทธิ์ยับยั้งจุลินทรีย์ ห่อเท้าตั้งแต่ปลายนิ้วเท้าจนถึงหัวเข่าด้วยวัสดุรองพยุงปลอดเชื้อ โดยเสริมบริเวณด้านใน ด้านนอก และด้านหลัง

การตรึงร่างกาย

- สองสัปดาห์แรก: ใช้เฝือกพลาสเตอร์แบบสามด้าน โดยเปิดด้านหน้าไว้เพื่อรองรับภาวะบวม ตรวจสอบให้แน่ใจว่าส่วนแนวตั้งของพลาสเตอร์ที่อยู่ด้านในและด้านนอกไม่ทับซ้อนกัน และหลีกเลี่ยงการกดทับบริเวณโพรงหลังเข่า (popliteal fossa) และน่อง
- สำหรับการบาดเจ็บที่เกิดเฉพาะกับเอ็นโดยไม่มีความผิดปกติของกระดูก ซึ่งรักษาด้วยการตรึงแบบไดนามิกยืดหยุ่น (elastic dynamic fixation) อาจให้ลงน้ำหนักได้ตั้งแต่ระยะแรก และสามารถใช้รองเท้าเดินพิเศษ (walking boot) ได้

การติดตามผล

- สั่งให้ผู้ป่วยยกแขนหรือขาที่ได้รับบาดเจ็บขึ้น (เมื่อนั่ง ตำแหน่งของเท้าควรอยู่กึ่งกลางระหว่างเอวและหัวใจ) สำหรับอาการบวมรุนแรง จำเป็นต้องยกขาขณะนอนหงาย
- หลีกเลี่ยงการกดโดยตรงบริเวณส้นเท้า เพื่อป้องกันแผลกดทับ

- ผ้าพันแผลหลังการผ่าตัดมักจะคงไว้จนถึงการพบแพทย์ครั้งแรกหลังผ่าตัดในสัปดาห์ที่ 2 เพื่อเปลี่ยนผ้าพันแผลและถ่ายภาพรังสี หากสงสัยว่าเกิดการติดเชื้อหรือกลุ่มอาการคอมพาร์ตเมนต์ ควรถอดผ้าพันแผลออกก่อนกำหนดเพื่อตรวจประเมิน
- ห้ามลงน้ำหนักอย่างเคร่งครัดจนกว่าจะมีหลักฐานทางรังสีว่ากระดูกสมานแล้ว และถอดหมุดคีล (K-wires) ออก (ใช้เวลา 6–12 สัปดาห์) หรือถอดอุปกรณ์เสริมการยึดเกาะ (bridging devices) ออก (≥12 สัปดาห์)
- กระตุ้นให้ผู้ป่วยขยับนิ้วเท้าทุกวัน หลีกเลี่ยงการทำกายภาพบำบัดอย่างเป็นทางการในระยะแรก
- หากเกิดภาวะหดตัวของกล้ามเนื้อแกสโตรซีเนเมียส (มักพบมากในกรณีบาดเจ็บบริเวณกลางเท้าหรือส่วนหลังของเท้า) อาจจำเป็นต้องทำการผ่าตัดปล่อยกล้ามเนื้อ