Лисфранц жарасына арналған хирургиялық иллюстрация, AO стандарты!

I. Кіріспе

Бөлме синдромы

Лисфранц жарасының 25%-дан астам жағдайлары бөлме синдромымен күрделенуі немесе оған әкелуі мүмкін. Егер бөлме синдромы күдікті болса, фасциотомия жасау қажет. Суықтың түсуі редукция жасалғанға дейін тоқтамайды. Алайда, хирургиялық емдеуге дейін ұлпа қаптамасын әлі де бағалау қажет.

Алдын-ала операциялық жоспарлау

Бұл күрделі жаралар үшін толық алдын-ала операциялық жоспар құру өте маңызды. Жоспарлау кезеңдері мыналардан тұрады:

1. Қай буындар тұрақсыз екенін анықтау.
2. Тұрақсыздықтың себебі сүйектік зақымдану ма әлде байламдық зақымдану ма екенін анықтау.
3. Әрбір зақымға ең тиімді қалпына келтіру стратегиясын әзірлеу.
4. Медиальдық және латеральдық бағандардың ұзындығын қалпына келтірудегі негізгі нүктелерді анықтау.
5. Байламдық жараланулардың тұрақтандырылуына қажеттілікті бағалаңыз және сәйкесінше жоспар құрыңыз (соның ішінде бағанааралық байламдық тұрақсыздықты да).

Жалпы қалпына келтіру стратегиясы

Хирургиялық реттілік

Лисфранц жараланулары өте әртүрлі болып келеді және жеке тәртіпке сай емдеу жоспарларын талап етеді.

Жалпы кезеңді қалпына келтіру стратегиясы мынадай тәртіппен қолданылуы мүмкін:
1. Күнелер мен навикуляр арасындағы қалыпты анатомиялық қатынасты қалпына келтіру.
2. Екінші метатарсал мен ортаңғы күненің арасындағы қалыпты анатомиялық қатынасты қалпына келтіру (бұл кейінгі редукция үшін негіз болып табылады).
3. Екінші метатарсал мен медиальды күненің арасындағы қалыпты анатомиялық қатынасты қалпына келтіру.
4. Тарсометатарсал буындарындағы жаралануларды 1-ші → 3-ші → 4-ші → 5-ші тарсометатарсал буындары ретімен емдеу.

Фиксация принциптері

- 1–3-тарсыметатарсалдық буындарының сүйекті жараланулары үшін реконструкция бірінші таңдау болып табылады; егер реконструкция мүмкін болмаса, артродез орындалады.
- Сүйекті жараланусыз тұрақсыз буындар үшін біріктіруді немесе уақытша фиксацияны жасау туралы нақты нұсқаулықтар жоқ; таңдау хирургтың қалауы мен жалпы жаралану сипатына байланысты. Жалпы алғанда, 1–3-тарсыметатарсалдық буындарының біріктірілуі аяқ қызметіне аздап ғана әсер етеді.
- 4–5-тарсыметатарсалдық буындары қозғалғыштығын сақтауы керек; уақытша К-симен фиксациясы қолданылатын негізгі әдіс.
- Кейбір хирургтар барлық жаралануларды алдымен уақытша К-симен фиксациялауды, аяқтың тұрақтылығы мен қызметін тексеруді, содан кейін анықтамалық пластинка мен винттер арқылы фиксацияны жасауды ұсынады.

Операция уақыты

Операция уақыты жұмсақ тіндердегі жаралану дәрежесі мен науқастың физиологиялық күйіне байланысты анықталады.

II. Интраоперациялық буын тұрақсыздығын бағалау

Флюороскопия астындағы стресс-суреттер алдын ала бағалауға көмектеседі.
Әдетте, алдын ала операциялық салмақтық рентгенограммалары (егер науқас оларға төзімді болса) алынуы мүмкін.
Бұл кескіндер күнделікті және метатарсалар арасындағы байламдық тұрақсыздықты анықтауға көмектеседі.

Вальгус стрессі, алдыңғы-артқы көрініс

Вальгус стрессін қолдану арқылы мыналарды бақылауға болады:
1. Орташа күнделіктіге қатысты екінші метатарсалдың бүйірлік ығысуы.
2. Бірінші тарсометатарсалдық буынның бұзылуы.
3. Ішкі күнделікті мен екінші метатарсал арасындағы аралықтың кеңеюі (Лисфранц байламының зақымдануын көрсетеді).

Басқа табылған белгілер:
- Барлық метатарсалдардың бүйірлік ығысуы.
- Ортаңғы және бүйірлік бағандардың бүйірлік ығысуы.
- Орта бағанаға изоляцияланған бүйірлік ығысу.

Бірінші тарсометатарсалдық буындағы жалпақ қысымы, медиалдық көрініс

Бірінші тарсометатарсалдық буынның жалпақ бетіне қысым түсіру арқылы дорсальдық капсулалық тұрақсыздықты анықтауға болады. Қалыпты жағдайда метатарсалдың дорсальдық кортикалық қабаты кюнейформдың дорсальдық кортикалық қабатымен бір деңгейде орналасуы керек. Кюнейформ деңгейінен тыс метатарсалдың негізінің дорсальдық ығысуы бірінші тарсометатарсалдық буынның тұрақсыздығын көрсетеді.

III. Редукция

Жабық редукция

Анестезия астында буынды редукциялау үшін осьтік тарту қолданылады және жарақаттану механизмі керісінше іске асырылады.

Ашық редукция

Егер жабық редукция буынды анатомиялық редукциялауды қамтамасыз етпесе, бұл сүйектік блок немесе жұмсақ тіндердің араласуына байланысты болуы мүмкін, сондықтан тікелей ашық редукция қажет болады.

IV. Тәсілге дайындық

Науқас жатып, тізе 90° бұрышқа иілген күйде орналастырылады.

Хирургиялық тәсілді таңдау

Тәсілді таңдау сынықтың түріне байланысты. Жиі қолданылатын тәсілдерге мыналар жатады:

- Дорсолатералды тәсіл
- Дорсомедиалды тәсіл
- Медиалды универсалды тілім
- Пункционды науикулярлы тәсіл
- К-сымықтарды/Штейнманн шегелерін орналастыру үшін қауіпсіз аймақ

- Барлық Лисфранц зақымдары екінші тарсометатарсалды буынды қамтиды. Сәл созылған медиалды тілім бір мезгілде бірінші және үшінші тарсометатарсалды буындарды емдеуге мүмкіндік береді.
- Тарту винттерін немесе талшықты лента (мысалы, медиалды-ортаңғы кюнейформды тарту винті үшін) орналастыру үшін қосымша тесік тілімдері қолданылуы мүмкін.

V. Хирургиялық әрекеттер

1-қадам: Медиалды және ортаңғы кунеiformдар арасындағы тұрақсыздық

Егер жарақат медиалды және ортаңғы кунеiformдар арасындағы тұрақсыздықты қамтиса, уақытша/анықтамалық фиксация немесе біріктіру нұсқалары қолданылады:

- Орналастыру винтін медиалды кунеiformнан ортаңғы кунеiformға қарай орнатыңыз (суретке қараңыз).
- Эластикалық динамикалық фиксация.
- Интеркунеиформды артродез жасаңыз (лаг винттері медиалды және ортаңғы кунеiformдар арасындағы буынға енбеуі тиіс).

2-қадам: Екінші тарсометатарсалдық буынның тұрақсыздығы (егер болса)

Екінші метатарсал мен ортаңғы кунеiform арасындағы анатомиялық қатынасты қалпына келтіріңіз. Бұл басқа тарсометатарсалдық буындардың редукциясы үшін бағыттаушы болып табылады; дәл реттелу өте маңызды.

Буындық тұрақсыздық

Азайту
- Осьтік реттелудің «жойстик» ретінде қызмет ету үшін К-симақты дистальдан проксимальға интрамедуллярлы түрде енгізіңіз.
- Флюороскопия арқылы АП көрінісінде осьтік сәйкестікті және бүйірлік көріністе дорсаль/плантар сәйкестікті тексеріңіз.
- Сәйкестікті сақтау үшін К-сималты қосатын буын арқылы орташа кюнейформға дейін жеткізіңіз.

Бекіту
- Редукцияны сақтау үшін буын арқылы орналастыру винтін қойыңыз.

- Сүйек сапасы рұқсат етсе, мини Т-пластина қолданылуы мүмкін.

- - Артродез қажет болса, буынды дайындап, трансбуындық лаг винтін орнатып, сүйек трансплантатын қолданыңыз.

- ЕРЕКТЕУ: - Лаг винті басқа импланттармен (мысалы, Лисфранц бағанын стабилизациялау құрылғысы) қиылысуы мүмкін немесе екінші метатарсалдың негізінің шашыраңқы сынуына байланысты қарсы көрсетілуі мүмкін. Мұндай жағдайларда Лисфранц пластинасы (немесе иілген 2,7 мм блокталатын пластина) қолданылуы мүмкін.

- Екінші метатарсалдың проксимальдық сынуына байланысты тұрақсыздық

- Сыну түріне қарай ем таңдау:
- Лаг винті (жартылай буын ішіндегі сынулар үшін).
- Пластина ± лаг винті (буын бетін қалпына келтіруге болатын толық буын ішіндегі сынулар үшін).
- Блокирлау пластинасы ± лаг-самыр (остеопороз бар толық ішкі буындық сынықтар үшін немесе лаг-самыр орналастыру мүмкін болмаған жағдайларда).
- Ұзындығы тұрақты немесе тұрақсыз сынықтар үшін біріншілік буындық синтез (буын бетін қалпына келтіруге болмаған кезде).

Егер тарсометатарсалдық буын редукция мен фиксациядан кейін де тұрақсыз қалса, сүйек түзілуі аяқталғанша көпірлік пластина уақытша қолданылуы мүмкін. Альтернативалық шешім ретінде трансбуындық лаг-самыр арқылы біріншілік буындық синтез жасалуы мүмкін.

3-қадам: Лисфранц бағанасының жарылуы

Мақсат: Екінші метатарсалдың негізін медиальды кюнейформға редукциялау және компрессиялау арқылы тұрақтылық қамтамасыз ету.

Лисфранц тұрақсыздығы

Азайту
- Редукциялық қысқышты орналастыруға ыңғайлы болу үшін екінші метатарсалдың негізінде латералды, ал медиальды кюнейформда медиальды тесіктерді алдын ала құрғақ тесу.
- Екінші метатарсалдың негізін медиальды кюнейформға редукциялау үшін ұшты редукциялық қысқышты қолданыңыз, бірақ жоспарланған самыр траекториясынан аулақ болуға тырысыңыз.
- Тығыздау қысқышын Лисфранц бағыты бойынша перкутанды тәсілмен қолдануға болады.
- Жалпы көрініс бойынша және флюороскопия арқылы редукцияны тексеріңіз.

Тұрақтандыру

- Фиксация нұсқаларына мыналар кіреді:
- Екінші метатарсалдың негізінен медиалды кюнейформға (немесе керісінше) орнатылатын орналастыру винті.
- Эластикалық динамикалық фиксация.

- Егер екінші метатарсалдың негізі шашыраңқы сыныққа ұшыраған болса, бірінші мен екінші метатарсалдар арасына орнатылатын орналастыру винтін қолдануға болады.

4-қадам: Бі Birinshi тарсометатарсалдық буынның тұрақсыздығы (егер болса)

Буындық тұрақсыздық

Азайту
- Таза байламдық зақымдану кезінде жұмсақ тіндерді қысу үшін ұшты қысқышпен буынды редукциялаңыз.

Бекіту
- Тұрақтылықты қамтамасыз ету үшін орналастыру винтін орнатыңыз; тұрақтылықты арттыру үшін екі винт қолданылуы мүмкін.
- Винт басының шығып тұруын болдырмау үшін винт тесіктерін тереңдетіңіз.

Бірінші метатарсалдың проксимальдық сынығына байланысты тұрақсыздық – Жақын орналасқан екінші метатарсалдың сынығы үшін сипатталған сияқты емдеңіз.

5-қадам: Үшінші тарсометатарсалдың буынының тұрақсыздығы (егер болса)

Буындық тұрақсыздық

Азайту
Буынды ұшты қысқышпен редукциялаңыз.

Фиксация / Буынның бірігуі
Фиксация немесе бастапқы бірігу үшін кеміктің ішіне кеміктің жақын жағынан алыс жағына қарай кемік ішілік винт орнатыңыз.

Альтернативалық тәсіл ретінде, емдеу барысында уақытша стабилизация үшін иілген 2,7 мм көпірлік пластинка қолданылуы мүмкін. Пластика кемік бетіне сай иілтіліп, блоктаушы винттер немесе нейтрализациялық режимде винттермен фиксациялануы керек.

Жақын орналасқан үшінші метатарсалдың сынығы жоғарыда сипатталған сияқты емделеді.

6-қадам: Төртінші және бесінші тарсометатарсалдың буынының тұрақсыздығы (егер болса)

– Латеральді бағана сынығы алдымен метатарсалдың сынығы принциптері бойынша емделеді, одан кейін төртінші және бесінші метатарсалдар К‑сималармен кубоидқа фиксацияланады.
– Медиальді бағана фиксациясынан кейін байламдық тұрақсыздық немесе қалдық тұрақсыздық келесідей емделеді.

Азайту

Метатарсалдарды кубоидқа анатомиялық түрде редукциялау үшін редукциялық қысқыш қолданылады.
Редукцияны визуалды және флюороскопиялық тәсілмен тексеріңіз.

Бекіту

Фиксация үшін төртінші және бесінші метатарсалдардың негізінен кубоидқа К-сималарын енгізіңіз. Толық сауығуға кейін К-сималарын алып тастаңыз.

VI. Операциядан кейінгі күтім

Қамтамасы

Бірінші қабат — тіркелмейтін антибактериалды таңғыш болуы керек. Аяқты баспалардан тізе дейін стерильді толтырғышпен ораңыз, медиалды, латералды және артқы беттерді күшейтіңіз.

Сақтау

- Алғашқы екі апта: Ісінуға орын қалдыру үшін алдыңғы беті ашық үшжақты гипс тақтайшасын қолданыңыз. Гипстің медиалды және латералды жақтарындағы вертикаль бөліктері бірінің үстіне бірі келмеуін қадағалаңыз және популиттік шұңқыр мен иық бұлшық етіне қысым жасамаңыз.
эластик динамикалық фиксациямен емделген таза байламдық зақымданулар үшін ерте салмақ тасымалдауға рұқсат берілуі мүмкін, сонымен қатар жүру ботасы қолданылуы мүмкін.

Қадағалау

- Науқасқа зақымданған аяқты көтеруге нұсқау беріңіз (отырған кезде табан дененің ортасы мен жүректің арасында орналасуы керек). Ауыр ісіну кезінде жатып тұрып көтеру қажет.
- Басып қоюдан туындайтын жараларды болдырмау үшін топуға тікелей қысым жасамаңыз.

- Операциядан кейінгі таңғыш әдетте 2 аптадан кейінгі бірінші қабылдау кезінде таңғышты алмастыру мен рентгенография жасауға дейін сақталады. Инфекция немесе компартмент-синдромы сәйкес белгілері бар болса, тексеру мақсатында таңғышты ерте алу керек.
- Рентгенологиялық түрде сауығу орындалғанша және К-сималар (6–12 апта) немесе байланыстырушы құрылғылар (≥12 апта) алынғанша қатты салмақтың аяққа түсуін болдырмаңыз.
- Тәулігіне басбармақтың қозғалысын қолдап отырыңыз. Бастапқы кезеңде ресми физиотерапияны қолданбаңыз.
- Егер икемшілік бұлшықетінің контрактурасы пайда болса (орталық аяқ немесе артқы аяқ зақымдануында жиі кездеседі), онда оның босатылуы қажет болуы мүмкін.