Балалардағы супракондилдық қаңқа сынығының емі

I. Сүйектің анатомиясы: Дистальды бұлшықеттің медиалды бағанасы мен латералды бағанасынан тұрады, олар жасушалық бөлікпен байланысады. Сынық кезінде медиалды және латералды бағаналар орын ауысуға бейім.

Медиалды және латералды бағаналар олецрандық қуыста жұқа сүйек үзіндісімен байланысады.
* Бұл аймақ құрылымдық әлсіз нүкте болып табылады, сондықтан сыныққа бейім.
* Тізе бейтарап орнынан асырып (балаларда жиі гиперэкстензия) иілген кезде бұлшықеттер механикалық артықшылықтарын жоғалтады.
* Олецран тіреу нүктесі ретінде қызмет етеді.
* Буын қапшығы экстензия күштерін физистің жоғарғы жағындағы дистальды бұлшықетке береді.

II. Суретті зерттеулер: Жай рентгенограммалар әдетте жеткілікті. Локтінің алдыңғы-артқы (AP) және бүйірлік көріністері қажет. Байланысты жарақаттарды бағалау үшін қарама-қарсы қолдың алдыңғы бұрышы/білезік рентгенограммасын алыңыз. Орын ауыспаған сынықтарда артқы майлы жастықша белгісін бағалаңыз (стрелкамен көрсетілген).

Бүйірлік рентгенограммадағы сыйысу:
* Алдыңғы қаңқа сызығы (AHL): Капителлумның сүйек түзуші орталығы арқылы өтуі керек.
* Капителлумның алдыңғы бұрышы: 30–40 градус.
* Бүйірлік капителло-қаңқа бұрышы (LCHA): 69 градустан кем болуы керек.
* Артқы майлы жастықша белгісі: Сынықтың болуына өте көрсеткіштік (ал алдыңғы майлы жастықша белгісі сынықсыз да кездесуі мүмкін).

Алдыңғы-артқы (AP) рентгенограммадағы сыйысу:
* Бауман бұрышы: Қаңқа осіне перпендикуляр сызық пен капителлум физисі арқылы өтетін сызық арасында қалыптасады. Бұл бұрыштың қалыпты диапазоны кең (9–26 градус). Қалыптылықты анықтаудың ең жақсы әдісі — қарама-қарсы жақтан салыстыру рентгенограммасын алу.

III. Сынық түрлері: Жиі кездесетін созылу типті және иілу типті жарақаттар.

Ұзару түріндегі жарақаттар:
* Классикалық Гартленд классификациясы:
* 1-тип: ығыспаған.
* 2-тип: ығысқан сынық, бірақ артқы шарнир сақталған.
* 3-тип: ығысқан сынық және артқы шарнир бұзылған.

* Модификацияланған Гартленд классификациясы:
* 2А тип: Сагитталь жазықтықтағы бұрыштық ауытқу ғана. Жабық редукция мен ұзын қолдың гипсімен емдеуге жарамды, бірақ жақын бақылау қажет.
* 2В тип: Ротациялық, коронар жазықтықтағы бұрыштық ауытқу (варус, валгус) және/немесе трансляциялық компоненттері бар сынық. Сынықтың көпбөлікті немесе қысылу түрінде болуы мүмкін. Тек жабық редукция ғана қолданғанда емнің сәтсіздік жиілігі жоғары (перкутанды шегелерсіз). Жабық редукция мен перкутанды шегелер (ЖРПШ) ұсынылады.

* 3-түр: Артқы шарнирлі механизмнің бұзылуымен сипатталатын толық артқы ығысу; периосттық қапшық сақталған.
* 4-түр: Тікелей және иілу кезінде де тұрақсыз; периосттық қапшық бұзылған.
* 3-түр мен 4-түрді ажырату: Айырмашылық анықталғанда науқас анестезия астында болады және флюороскопия қолданылады — бұл ішкі операциялық айырмашылық.

Иілу түріндегі жарақаттар:
* Жалпы тұрақсыздығы жоғары және асқынулар жиілігі жоғары. Ұлшық нервісінің белгілерімен қатар кездесуі мүмкін.
* Обработка: Кез келген ығысу жабық редукция мен перкутанды шегелермен фиксация (ЖРПФ) көрсетіледі. Бұл сынықтардың ашық редукция мен перкутанды шегелермен фиксация жиілігі иілу түріндегі сынықтарға қарағанда жоғары.

IV. Операциялық емес емдеу: Ісікке шалдыққан локтіні 90 градустан астам иылу бұрышында тақырға орналастырмаңыз. Әсіресе 2-түрлі сынықтар үшін жақын бақылау өте маңызды. Егер тек жабық репозициямен емделсе, бірінші аптада репозицияның жоғалуы 48%-ға дейін жетуі мүмкін. Ығысу қаупінің факторларына мыналар жатады: бастапқыда көп ығысу, 2B типті сынықтар және жоғарғы қолдың шеңбері үлкен науқастар. Суретте көрсетілгендей, сақтандырушы еммен емделген науқасқа 3 аптадан кейін бақылау рентгенограммасын жасағанда сынық ығысып, одан кейін К-сималармен хирургиялық фиксация жасалды.

V. Хирургиялық ем:

Жабық репозиция әдісі:
* Ұзындықты қалпына келтіру үшін бойлық тарту қолданыңыз («сүттің қысымы» әдісімен бірге қолдануға болады).
* Коронар жазықтықтағы ығысуды түзетіңіз.
* Олеукранонға қысым жасап, дистальды фрагментті алға ығыстырып және локтіні гипериылдырып, сагитталь жазықтықтағы ығысуды түзетіңіз.
* Алдыңғы қолдың орны: пронация немесе супинация.

басбармақ ережесі: Бас бармақты алыс фрагменттің бастапқы орын ауысу бағытына қарай бағыттаңыз.
* Артқы-медиалды орын ауысу → Пронация медиалды жұмсақ тіндер шарнирін керіп тартады.
* Артқы-латералды орын ауысу → Супинация латералды жұмсақ тіндер шарнирін керіп тартады. (Суретте көрсетілгендей)

Қабылданатын редукция критерийлері:
* Алдыңғы қолтық сүйегі сызығы капителлум арқылы өтеді.
* Маңызды саңылау жоқ (жұмсақ тіндердің араласуын көрсетеді).
* Варус жоқ (Бауман бұрышы артқан).

Ашық редукция әдісі:
* Тәсілді таңдау принципі: Метафизарлық жиектің бойымен жүріңіз.
* Алдыңғы тәсіл: Артқы ығысу кезінде немесе қан тамырларының және/немесе ортаңғы нерв зақымдануы болған кезде көрсетіледі.
* Ортаңғы тәсіл: Артқы-бүйірлік ығысу немесе иілу түріндегі жарақаттар кезінде көрсетіледі.
* Бүйірлік тәсіл: Артқы-орталық ығысу кезінде көрсетіледі.
* Артқы тәсіл: Әдетте қолданылмайды; нашар нәтижелерге әкеледі (қаттылық, асептикалық некроз, эстетикалық мәселелер).
* Зақымданған тін жазықтықтарынан аулақ болыңыз.
* Тініс ұлпаларының одан әрі зақымдануын азайту.
* Суретте көрсетілгендей: Артқы-латеральдыы жылжуы бар сынықта ашық редукция үшін медиалдық тәсіл қолданылды.

К-сима фиксациясының әдістері:
* Тек латеральды пиннинг:
* Ең көп таралған әдіс.
* 2 немесе 3 латеральды орналастырылған К-симаны қолдануға болады.

* Қиылысуы бар пиннинг (медиалды және латеральды):
* Биомеханикалық тұрақтылық қамтамасыз етеді.
* Иатрогенді науқасқа зиян келтіру қаупін туғызады (улнарлық нерв).

* Барлығы латеральды пиннинг (ашылуы бар)
* Сәулелік нерв зақымдануының қаупін тасымалдайды.
* Сирек қолданылады.

* Антеград интрамедуллярлы науқандық фиксация: Сондай-ақ сипатталған. Жоғарғы супракондылдық сыныстарға қолайлы.

* Биомеханика: Крестті шегелеу биомеханикалық тұрғыдан ең тұрақты конструкция болып табылады. Дегенмен, көптеген 3-типті сыныстар үшін крестті шегелеудің тек латеральды шегелеуге қарағанда айқын клиникалық артықшылығы дәлелденбеген. Крестті шегелеу іатрогендік ұршық нервісінің зақымдануының қаупін жоғарылатады (4,3 есе артық).

* Медиалды шегелеуге көрсеткіштер:
* Медиалды комминутылық сыныс.
* Проксимальды медиалдан дистальды латеральға қарай көлбеу сыныс (кері көлбеу сыныс).
* Жартылай өткір буындық вариациялық сыныстар. (Суретте көрсетілген.)

* Медиалдық шегелерді орнату әдісі:
* Алдымен екі латералдық К-сымын орнатыңыз.
* Тәжірибелік нервтің керілуін азайту үшін локтіні 45 градусқа жайыңыз.
* Тәжірибелік нервтың сублюксациясына назар аударыңыз (бұл балаларда ~16% жағдайда кездеседі, Zaltz, 1996).
* Шегелерді орнатқан кезде тәжірибелік нервты қорғау үшін бас бармақпен тарту немесе кішігірім тілім жасау қолданыңыз.

* Операциядан кейінгі іатрогендік нерв парезі: Шегелерді алып тастау керек пе, жоқ па — бұл мәселе әлі де таласты тудырады.

* Идеалды шегелерді орнату талаптары: 1,5–2 мм К-сымдарын қолданыңыз. Шегелер медиалдық және латералдық бағандарға енуі тиіс, ал орналасуы дивергентті болуы керек. Шегелер арасындағы арақашықтықтың артуы стабильдікті арттырады. Суретте 2А, 2В және 3 типтегі сынықтар үшін шегелерді орнату схемалары көрсетілген.

* Сынық орнында кең арақашықтық қамтамасыз етіңіз.
* Иінің метафизалық кеңеюін бойлай орналасқан шегелер латеральды бағанаға түсуі керек.
* Латеральды орналасқан шегелер медиальды бағанаға түсу үшін қолданылуы мүмкін.
* Шегелердің ұштары сынық жолының жоғарғы жағында дисталды фрагментке енуі керек.
* Қосымша тұрақтылық үшін екі негізгі шегенің арасына үшінші шеге қосылуы мүмкін.

Операция кезіндегі флюороскопиялық тұрақтылық бағалауы:
* Локтің тікелей ұзартылуы кезінде АП (алдыңғы-артқы) туралы рентгенограмманы тексеріңіз.
* Тұрақтылықты бағалау үшін нақты латеральды көрініс алыңыз.
* Медиальды және латеральды бағаналардың редукциясын бағалау үшін обликалық көріністер алыңыз.
* Редукция конструкциясының тұрақтылығын бағалау үшін динамикалық флюороскопиялық стресс-көріністерін қарастырыңыз (әсіресе, егер шектеулі бақылау жоспарланған болса).
* Алдыңғы-артқы көрініс: Айналмалы стресс, варус/валгус стрессін қолданыңыз.
* Бүйірлік көрініс: Иылу мен қозғалыс амплитудасын бағалаңыз.

VI. Операциядан кейінгі басқару:

Операциядан кейінгі ісіну салдарынан туындайтын осложненияларды болдырмау үшін (суретте көрсетілгендей) тесіктері бар гипс қолданылады.

K-сималарды әдетте операциядан кейін 3–4 аптадан кейін алып тастайды.

VII. Қорытынды:

* Мұқият алдын-ала нейро-сосудистік тексеру өте маңызды.
* Бір жақты байланысты сынықтарды («жүзіп жүретін локті» жарақаттары) ұмытпаңыз.
* 2А типті сынықтарды жабық редукция және гипспен емдеуге болады.
* Кейбір операциясыз емделетін жағдайларда жақын бақылау қажет.
* Жедел хирургиялық емдеу тек қана қан тамырларының қысымы белгілері болған кезде қажет.
* Хирургиялық емдеу әдетте жабық редукция мен перкутандық шегелермен бекіту (ЖРПШ) және оның өзгерістерін қамтиды.
* Балалардағы супракондилдық қолдың сүйегінің сынған жерлері үшін емдеу тәсілдері әртүрлі болады.