Лечение на надкондиларни фрактури на хумеруса при деца

I. Костна анатомия: Дисталният хумерус се състои от медиална и латерална колона, които са свързани чрез ставния сегмент. При фрактура медиалната и латералната колона имат тенденция към изместване.

Медиалната и латералната колона са свързани чрез тънък костен фрагмент в областта на олекрановата ямка.
* Тази област представлява структурна слаба точка и е подложена на фрактури.
* Когато лакътният став е удължен над нейтралното положение (често хиперекстензия при деца), мускулите губят своето механично предимство.
* Олекранът действа като ос на лост.
* Ставната капсула предава екстензионните сили към дисталния хумерус, точно проксимално на физиса.

II. Рентгенологични изследвания: Обикновено са достатъчни обикновени рентгенови снимки. Задължителни са антеропостериорна (AP) и латерална проекция на лакътя. Направете рентгенови снимки на едностранната предмишница/китка, за да се оцени възможността за асоциирани наранявания. Оценете наличието на знака за задната мазнинена възглавничка при недиспласирани фрактури (обозначен със стрелка).

Подравняване на латералната рентгенова снимка:
* Предна хумерална линия (AHL): Трябва да минава през центъра на окостяване на капителума.
* Антериорен ъгъл на капителума: 30–40 градуса.
* Латерален капителохумерален ъгъл (LCHA): Трябва да е по-малък от 69 градуса.
* Знак на задната мазнинена възглавничка: Силно насочва към фрактура (докато знакът на предната мазнинена възглавничка може да се наблюдава и при отсъствие на фрактура).

Подравняване на AP рентгеновия снимка:
* Ъгъл на Бауман: Формира се от линия, перпендикулярна на оста на хумеруса, и линия, минаваща през физиса на капителума. Този ъгъл има широк нормален диапазон (9–26 градуса). Най-добрият метод за определяне на нормалността е получаването на сравнителна снимка от противоположната страна.

III. Типове фрактури: Чести травми от тип разтягане и тип сгъване.

Травми от тип разтягане:
* Класическа класификация на Гартланд:
* Тип 1: Непреместван.
* Тип 2: Преместван фрактурен отломък, но с непокътнат заден шарнир.
* Тип 3: Преместван фрактурен отломък с нарушение на задния шарнир.

* Модифицирана класификация на Гартланд:
* Тип 2А: Само ъглова деформация в сагиталната равнина. Подходящ за затворено репозициониране и гипсова имобилизация на цялата ръка; изисква внимателно последващо наблюдение.
* Тип 2Б: Фрактура с ротационна, коронална ъглова деформация (варус, валгус) и/или транслационни компоненти. Може да е свързана с коминуция или импресия. Висок процент на неуспех при само затворено репозициониране (без чрезкожно пиниране). Препоръчва се затворено репозициониране и чрезкожно пиниране (CRPP).

* Тип 3: Пълно задно преместване с нарушение на задния шарнирен механизъм; периосталната обвивка е запазена.
* Тип 4: Нестабилна както при разтягане, така и при сгъване; периосталната маншета е нарушена.
* Различаване на тип 3 от тип 4: Различаването се прави интраоперативно чрез флуороскопия при пациент под анестезия — това е интраоперативно различаване.

Травми при сгъване:
* Характеризират се с по-голяма обща нестабилност и по-високи нива на усложнения. Могат да са свързани със симптоми на лактев нерв.
* Обработка: Всякакво преместване изисква затворено репозициониране и чрескожно пиниране (ЗРП). Тези фрактури имат по-висока честота на открито репозициониране и чрескожно пиниране в сравнение с фрактурите при разтягане.

IV. Консервативно лечение: Избягвайте фиксиране на подутия лакът в ъгъл на сгъване, по-голям от 90 градуса. Тясно наблюдение е задължително, особено при фрактури от тип 2. При лечение само чрез затворено репозициониране процентът на загуба на репозиция може да достигне до 48 % през първата седмица. Фактори за риск за повторно изместване включват: по-голямо първоначално изместване, фрактури от тип 2B и пациенти с по-голям обикол на горната част на ръката. Както е показано на фигурата, пациент, лекуван консервативно, има изместване на фрактурата при контролна рентгенова снимка след 3 седмици и последващо хирургично фиксиране с К-игли.

V. Хирургично лечение:

Техника на затворено репозициониране:
* Приложете надлъжно теглене, за да възстановите дължината (може да се комбинира с манипулация „мляскане“).
* Коригирайте транслацията в короналната равнина.
* Коригирайте транслацията в сагиталната равнина, като приложите натиск върху олекроновия отростък, за да преместите дисталния фрагмент антериорно и да хиперсгънете лакътя.
* Положение на предмишницата: пронация или супинация.

„Правило на палеца“: Посочете палеца към посоката на началното отместване на дисталния фрагмент.
* Заднo-медиално отместване → Пронацията стяга медиалната мекотъканна шарнирна връзка.
* Заднo-латерално отместване → Супинацията стяга латералната мекотъканна шарнирна връзка. (Както е показано на фигурата)

Критерии за приемливо редуциране:
* Предният хумерален линия минава през капителума.
* Липса на значителна цепнатина (което предполага интерпозиция на меки тъкани).
* Липса на варус (ъгълът на Бауман е увеличен).

Техника за отворено редуциране:
* Принцип за избор на достъп: Следвайте метафизарния ръб.
* Антериорен подход: Показан при задно преместване или когато е налице увреждане на кръвоносни съдове и/или срединен нерв.
* Медиален подход: Показан при заднолатерално преместване или увреждания от флексионен тип.
* Латерален подход: Показан при задномедиално преместване.
* Постериорен подход: Обикновено се избягва; асоцииран с по-лоши резултати (стивност, аваскулярна некроза, козметични проблеми).
* Избягвайте повредени тъканни равнини.
* Минимизиране на допълнителното нараняване на меките тъкани.
* Както е показано на фигурата: При фрактура с постериолатерално отместване е използван медиален достъп за открито репониране.

Техники за фиксация с К-игли:
* Само латерално пинингиране:
* Най-често използваната техника.
* Могат да се използват 2 или 3 К-игли, поставени латерално.

* Кръстосано пинингиране (медиално и латерално):
* Осигурява биомеханична стабилност.
* Носи риск от иатрогенна травма на лакътния нерв.

* Изключително латерално пинингиране (разхождащи се)
* Носи риск от увреждане на лъчевия нерв.
* По-рядко се използва.

* Антеградно интрамедуларно фиксиране: Също е описано. Подходящо за високи супракондиларни фрактури.

* Биомеханика: Кръстосаното пиниране е най-стабилната конструкция биомеханично. Въпреки това, при повечето фрактури тип 3 кръстосаното пиниране не е показало ясно клинично предимство пред пинирането само от латерална страна. Кръстосаното пиниране носи по-висок риск от иатрогенно увреждане на лакътния нерв (4,3-пъти по-висок риск).

* Показания за медиално пиниране включват:
* Медиална коминуция.
* Обратно коса фрактура (от проксимално медиална към дистално латерална посока).
* Интраартрални варианти на фрактури. (Както е показано на фигурата).

* Медиална техника за фиксация с пинове:
* Първо поставете два латерални K-пина.
* Изтеглете лакътя до 45 градуса, за да се отпусне лакътният нерв.
* Имайте предвид възможността за сублокация на лакътния нерв (наблюдава се при около 16 % от децата, Zaltz 1996).
* Използвайте ретракция с палец или малка инцизия, за да защитите лакътния нерв по време на поставяне на пиновете.

* Иатрогенна парализа на нерва след операция: Съществува спор относно това дали пиновете трябва да се премахнат.

* Идеални изисквания за поставяне на пинове: Използвайте K-пинове с диаметър 1,5–2 мм. Пиновете трябва да засягат медиалната и латералната колони с разхождаща се конфигурация. По-голямото разстояние между пиновете увеличава стабилността. Както е показано на фигурата, конфигурации на пиновете за фрактури тип 2A, 2B и 3.

* Постигнете широко разстояние между фрагментите в областта на фрактурата.
* Пиновете трябва да следват метафизарното разширение, за да фиксират латералната колона.
* Латерално поставените пинове могат да се използват за фиксиране на медиалната колона.
* Върховете на пиновете трябва да влязат в дисталния фрагмент точно проксимално на линията на фрактурата.
* Трети пин може да се добави между двата основни пина за допълнителна стабилност.

Интраперационна флуороскопична оценка на стабилността:
* Проверете антеропостериорното подравняне с лакътя в екстензия.
* Получете истински латерален вид за оценка на подравнянето.
* Получете коси видове за оценка на редукцията на медиалната и латералната колона.
* При нужда разгледайте динамични флуороскопични стресови видове за оценка на стабилността на редукционната конструкция (особено ако е планирано ограничено последващо наблюдение).
* Антеропостериорна проекция: Приложете ротационен стрес, стрес във вариус/валгус.
* Латерална проекция: Оценка на обхвата на флексия и екстензия.

VI. Постоперативно управление:

За предотвратяване на усложнения от постоперативен оток може да се използва гипсова шина с изрязване (както е показано на изображението).

Киршнеровите жици обикновено се премахват 3–4 седмици след операцията.

VII. Резюме:

* Много внимателното предоперативно невро-съдово изследване е от решаващо значение.
* Не пропускайте съпътстващи фрактури от същата страна („плаващ лакът“).
* Фрактурите от тип 2А могат да се лекуват консервативно чрез затворена редукция и гипсиране.
* За някои случаи, лекувани консервативно, е необходимо плътно последващо наблюдение.
* Времето за операция е спешно само ако са налични признаци на съдов компромис.
* Хирургичното лечение обикновено включва затворено репониране и чрезкожно фиксиране с пинове (CRPP) и неговите модификации.
* Съществуват вариации в лечението на надлакътните фрактури на хумеруса при деца.