Behandling af pediatriske supracondylære humerusfrakturer

I. Benanatomi: Den distale humerus består af en medial kolonne og en lateral kolonne, som er forbundet via det ledoverflade-dækkende segment. Ved fraktur er de mediale og laterale kolonner tilbøjelige til forskydning.

De mediale og laterale kolonner er forbundet via et tyndt benfragment i olecranon-fossen.
* Dette område udgør et strukturelt svagt punkt og er derfor sårbar over for fraktur.
* Når albuen strækkes ud over neutral position (ofte hyperstrækning hos børn), mister musklerne deres mekaniske fordel.
* Olecranon fungerer som et drejepunkt.
* Ledkapslen transmitterer strækkræfter til den distale humerus lige proximalt for fysen.

II. Billeddiagnostiske undersøgelser: Almindelige røntgenoptagelser er normalt tilstrækkelige. AP- og laterale billeder af albuen kræves. Foretag kontralaterale underarms-/håndleds-røntgenoptagelser for at vurdere mulige tilknyttede skader. Vurder efterfølgende det posteriore fedtpads-tegn ved ikke-forskydede frakturer (angivet med pil).

Justering på lateralt røntgenbillede:
* Anterior Humeral Line (AHL): Skal gå gennem ossifikationscentret i kapitellum.
* Kapitellært anterior vinkel: 30–40 grader.
* Lateral Capitellohumeral Vinkel (LCHA): Skal være mindre end 69 grader.
* Posterior fedtpude-tegn: Højst sandsynlig indikation på knoglebrud (hvorimod et anterior fedtpude-tegn kan forekomme uden knoglebrud).

Justering på AP-radiografi:
* Baumanns vinkel: Dannet af en linje vinkelret på humerusaksen og en linje gennem kapitellært fysisk. Denne vinkel har et bredt normalområde (9–26 grader). Den bedste metode til at afgøre normalitet er at foretage en kontralateral sammenligningsopoptagelse.

III. Knoglebrudstyper: Almindelige udstrækningstyper og bøjningstyper af skade.

Skader af udstrækningstype:
* Klassisk Gartland-klassificering:
* Type 1: Ikke-forskudt.
* Type 2: Forskudt fraktur, men med intakt posterior hængsel.
* Type 3: Forskudt fraktur med forstyrrelse af det posteriore hængsel.

* Modificeret Gartland-klassifikation:
* Type 2A: Kun saggitalplan-vinkelafvigelse. Egnet til lukket reduktion og langarmstøbning, kræver tæt opfølgning.
* Type 2B: Fraktur med rotations-, koronarplan-vinkelafvigelse (varus, valgus) og/eller translationskomponenter. Kan være forbundet med komminution eller impaktion. Høj fejlrate ved kun lukket reduktion (uden perkutan pindannelse). Anbefales lukket reduktion og perkutan pindannelse (CRPP).

* Type 3: Komplet posterior forskudning med forstyrrelse af det posteriore hængselmekanisme; periostsækket er intakt.
* Type 4: Ustabil både i udstrækning og bøjning; periostsækket er forstyrret.
* Forskellen mellem type 3 og type 4: Differentiering foretages intraoperativt ved hjælp af fluoroskopi med patienten under anæstesi – dette er en intraoperativ differentiering.

Flexionslæsioner:
* Kendetegnes ved større overordnet ustabilitet og højere komplikationsrater. Kan være forbundet med ulnarnervsymptomer.
* Behandling: Enhver forskydning kræver lukket reduktion og perkutan pindning (CRPP). Disse frakturer har en højere frekvens af åben reduktion og perkutan pindning sammenlignet med extensionsfrakturer.

IV. Ikke-operativ behandling: Undgå at gipsfaste den svulmede albue i mere end 90 grader bøjning. Tæt opfølgning er afgørende, især ved type 2-frakturer. Hvis behandlingen udelukkende består af lukket reduktion, kan tabet af reduktion nå op på 48 % inden for den første uge. Risikofaktorer for forskydning omfatter: større initial forskydning, type 2B-frakturer og patienter med større overarms omkreds. Som vist på figuren fik en patient, der blev behandlet konservativt, fraktur-forskydning ved kontrol-røntgen efter 3 uger og blev derefter underlagt kirurgisk fiksering med K-tråde.

V. Kirurgisk behandling:

Teknik til lukket reduktion:
* Anvend longitudinal træk for at genoprette længden (kan kombineres med en "mælknings"-manøvre).
* Korriger translation i koronarplanen.
* Korriger translation i sagittalplanen ved at påføre tryk på olecranon for at translaterer det distale fragment fremad og hyperbøje albuen.
* Underarmsstilling: pronation eller supination.

"Tommelfingerreglen": Peger tommelfingeren mod den oprindelige forskydningsretning af det distale fragment.
* Posteromedial forskydning → Pronation strammer den mediale bløde vævs-hængsel.
* Posterolateral forskydning → Supination strammer den laterale bløde vævs-hængsel. (Som vist på figuren)

Acceptable reduktionskriterier:
* Den anteriore humerallinje går gennem kapitellum.
* Ingen betydelig spalte (antyder blødvævsinterposition).
* Ingen varus (Baumanns vinkel er forøget).

Åben reduktionsteknik:
* Princip for valg af tilgang: Følg den metafysære kam.
* Anterior tilgang: Indikeret ved posterior forskydning eller når der er vaskulær skade og/eller medianusnerveskade.
* Medial tilgang: Indikeret ved posterolateral forskydning eller fleksionstyper af skader.
* Lateral tilgang: Indikeret ved posteromedial forskydning.
* Posterior tilgang: Undgås generelt; forbundet med dårligere resultater (stivhed, avaskulær nekrose, kosmetiske hensyn).
* Undgå skadede vævsplaner.
* Minimer yderligere bløddelsbeskadigelse.
* Som vist på figuren: For en fraktur med posterolateral forskydning blev en medial tilgang anvendt til åben reduktion.

K-trådsfiksteknikker:
* Udelukkende lateral indspænding:
* Mest almindeligt anvendt teknik.
* Kan anvende 2 eller 3 lateralt placerede K-tråde.

* Krydsindspænding (medial og lateral):
* Sikrer biomekanisk stabilitet.
* Medfører risiko for iatrogen skade på ulnarnerven.

* Udelukkende lateral indspænding (divergent):
* Medfører en risiko for skade på n. radialis.
* Mindre almindeligt anvendt.

* Antegrad intramedullær nailing: Også beskrevet. Egnet til høje supracondylære frakturer.

* Biomekanik: Krydspindling er den mest stabile konstruktion biomekanisk set. For de fleste type-3-frakturer har krydspindling dog ikke vist en tydelig klinisk fordel frem for udelukkende lateral spænding. Krydspindling medfører en højere risiko for iatrogen skade på n. ulnaris (4,3 gange øget risiko).

* Indikationer for medial spænding omfatter:
* Medial komminution.
* Proksimal medial til distal lateral oblik frakturmønster (omvendt oblik fraktur).
* Intraartikulære variantfrakturer. (Som vist på figuren).

* Medial pinning-teknik:
* Placer to laterale K-tråde først.
* Udstræk albuen til 45 grader for at afslappe ulnarnerven.
* Vær opmærksom på ulnarnervens subluxation (forekommer hos ca. 16 % af børn, Zaltz 1996).
* Brug tommelfingertræk eller en lille indskæring til at beskytte ulnarnerven under placering af trådene.

* Iatrogen nerveparese postoperativt: Der er uenighed om, hvorvidt trådene skal fjernes.

* Ideelle krav til trådplacering: Brug 1,5–2 mm K-tråde. Trådene skal gribe fat i den mediale og laterale søjle med et divergerende mønster. Større afstand mellem trådene øger stabiliteten. Som vist på figuren: trådkonfigurationer til type 2A-, 2B- og 3-frakturer.

* Opnå stor afstand ved frakturstedet.
* Pindene skal følge metafysærens udvidelse for at fange den laterale kolonne.
* Pinde placeret lateralt kan bruges til at fange den mediale kolonne.
* Pindespidsen skal gribe den distale fragment lige proximalt for frakturlinjen.
* En tredje pin kan tilføjes mellem de to hovedpinde for yderligere stabilitet.

Intraoperativ fluoroskopisk vurdering af stabilitet:
* Kontroller AP-alignment med albuen i udstrækning.
* Opnå en sand lateral visning for at vurdere alignment.
* Opnå skrå visninger for at vurdere reduktionen af den mediale og den laterale kolonne.
* Overvej dynamiske fluoroskopiske stress-visninger til at evaluere stabiliteten af reduktionskonstruktionen (især hvis der er planlagt begrænset opfølgning).
* AP-visning: Anvend rotationsstress, varus/valgus-stress.
* Sidevis visning: Vurder omfanget af fleksion og ekstension.

VI. Postoperativ behandling:

For at forhindre komplikationer som følge af postoperativ svulst kan en gips med et udstanset område (som vist på illustrationen) anvendes.

K-leder fjernes typisk 3–4 uger efter operationen.

VII. Opsummering:

* En omhyggelig præoperativ neurovaskulær undersøgelse er afgørende.
* Undlad ikke at opdage tilsvarende frakturer på samme side ("svævende albue"-skader).
* Frakturer af type 2A kan behandles med lukket reduktion og gipsbehandling.
* Nogle tilfælde, der behandles ikke-operativt, kræver tæt opfølgning.
* Tidspunktet for kirurgi er kun akut, hvis der er tegn på vaskulær kompromittering.
* Kirurgisk behandling omfatter typisk lukket reduktion og perkutan pindning (CRPP) samt dens variationer.
* Der findes forskellige behandlingsmuligheder for supracondylære humerusfrakturer hos børn.