علاج كسور العضد فوق اللقمة عند الأطفال

أولاً: التشريح العظمي: يتكون الجزء البعيد من عظمة العضد من عمودٍ داخلي وعمودٍ خارجي، يتصلان بجزء المفصل. وعند حدوث الكسر، يكون العمودان الداخلي والخارجي عُرضةً للانزياح.

يتصل العمودان الداخلي والخارجي بقطعة عظمية رقيقة عند تجويف الزند.
* تمثّل هذه المنطقة نقطة ضعف هيكلية، ما يجعلها عُرضةً للكسور.
* وعندما يمتد المرفق إلى ما بعد وضعه المحايد (وهو ما يحدث عادةً في حالات فرط التمدد لدى الأطفال)، تفقد العضلات ميزتها الميكانيكية.
* يعمل الزند كنقطة ارتكاز.
* وتُرسل كبسولة المفصل قوى التمدد إلى الجزء البعيد من عظمة العضد، مباشرةً بالقرب من الغضروف النامي.

ثانياً: الدراسات التصويرية: عادةً ما تكون الصور الشعاعية البسيطة كافية. ويجب أخذ صور شعاعية أمامية وجانبية للمرفق. كما يجب أخذ صور شعاعية للساعد/الرسغ الأيمن أو الأيسر (حسب الجهة المصابة) لتقييم الإصابات المرافقة. وينبغي تقييم علامة الدهن الخلفية في الكسور غير المنزاحة (المشار إليها بالسهم).

محاذاة الصورة الجانبية:
* خط ال humorous الأمامي (AHL): يجب أن يمر عبر مركز التكلس في الرأس الوحشي.
* الزاوية الأمامية للرأس الوحشي: 30–40 درجة.
* الزاوية الوحشية بين الرأس الوحشي والعظم العضدي (LCHA): يجب أن تكون أقل من 69 درجة.
* علامة الدهن الخلفي: تشير بقوة إلى وجود كسر (في حين قد تظهر علامة الدهن الأمامي دون وجود كسر).

المحاذاة في الصورة الشعاعية أمامية-خلفية (AP):
* زاوية باومان: تتكوّن من خطٍ عموديٍ على محور العظم العضدي وخطٍ يمر عبر صفيحة النمو الرأسية الوحشية. وتتراوح هذه الزاوية ضمن نطاق طبيعي واسع (9–26 درجة). وأفضل طريقة لتحديد ما إذا كانت طبيعيةً أم لا هي أخذ صورة مقارنة من الجانب المقابل.

ثالثاً: أنواع الكسور: إصابات شائعة من النوع الممتد والنوع المثني.

الإصابات من النوع الممتد:
* التصنيف الكلاسيكي لغارتلاند:
* النوع ١: كسر غير مُزاح.
* النوع ٢: كسر مُزاح، لكن مع وجود مفصل خلفي سليم.
* النوع ٣: كسر مُزاح مع انقطاع في المفصل الخلفي.

* تصنيف غارتلاند المعدَّل:
* النوع ٢أ: انحراف في المستوى السهمي فقط. مناسب للتصحيح المغلق والجبس الطويل للذراع، مع ضرورة إجراء متابعة دقيقة.
* النوع 2B: كسر يحتوي على عناصر دورانية أو انحراف في المستوى التاجي (تقوُّس داخلي أو خارجي) و/أو عناصر انتقالية. قد يترافق مع تفتت العظم أو انضغاطه. وتنطوي هذه الحالة على معدل فشل مرتفع عند الاكتفاء بالتصحيح المغلق وحده (بدون تثبيت عبر الجلد). ويُوصى بالتصحيح المغلق والتثبيت عبر الجلد (CRPP).

* النوع 3: انزياح خلفي كامل مع انقطاع في آلية المفصل الخلفي؛ بينما تظل الغشاء العظمي الظهري سليمًا.
* النوع ٤: غير مستقرٍ في وضع التمدد والانثناء على حدٍّ سواء؛ مع انقطاع في الغشاء العظمي الظهري.
* التمييز بين النوع ٣ والنوع ٤: يتم التمييز جراحيًّا أثناء العملية باستخدام التصوير بالفلوروسكوبي مع تخدير المريض — وهذا تمييز يتم أثناء الجراحة.

إصابات الانثناء:
* تتميز بعدم الاستقرار الكلي الأكبر ومعدلات المضاعفات الأعلى. وقد تترافق مع أعراض تتعلق بالعصب الزندي.
* المعالجة: أي انزياح يتطلب إجراء إعادة تثبيت مغلقة وتثبيت داخلي عبر الجلد (CRPP). وهذه الكسور تُخضع لمعدل أعلى من إعادة التثبيت المفتوحة والتثبيت الداخلي عبر الجلد مقارنةً بكسر نوع الامتداد.

رابعًا. العلاج غير الجراحي: تجنب تثبيت المرفق المتورم بزاوية انثناء تزيد عن ٩٠ درجة. ويُعد المتابعة الدقيقة أمرًا بالغ الأهمية، لا سيما في حالات الكسور من النوع ٢. وإذا عُولج الكسر بالتصحيح المغلق وحده، فقد تصل نسبة فقدان التصحيح إلى ٤٨٪ خلال الأسبوع الأول. ومن عوامل الخطر المؤدية إلى انزياح الكسر: الانزياح الأولي الكبير، والكسور من النوع ٢ب، والمرضى الذين يمتلكون محيط ذراع علوي أكبر. وكما هو موضح في الشكل، خضع مريض عُولج بطريقة محافظة لتصوير شعاعي لمتابعة حالة الكسر بعد ٣ أسابيع، وأظهر التصوير انزياح الكسر، فخضع بعد ذلك لل fixation الجراحي باستخدام دبابيس كيرشнер (K-wires).

خامسًا: العلاج الجراحي:

تقنية التصحيح المغلق:
* طبّق جذبًا طوليًّا لاستعادة الطول (يمكن دمجه مع مناورة «العصر»).
* صحّح الانزياح في المستوى التاجي.
* صحّح الانزياح في المستوى السهمي عن طريق تطبيق ضغط على الزيتية لإنقاص الجزء البعيد للأمام وفرط انثناء المرفق.
* وضع الساعد: الانقلاب أو الاستدارة.

«قاعدة الإبهام»: وجّه الإبهام نحو اتجاه التحول الأولي للقطعة البعيدة.
* التحول الخلفي-الداخلي → يؤدي الانقلاب إلى شد المفصل اللين الداخلي.
* التحول الخلفي-الخارجي → يؤدي الالتواء إلى شد المفصل اللين الخارجي. (كما هو موضح في الشكل)

معايير التثبيت المقبولة:
* يمر خط الكتف الأمامي عبر الرأس الوحشي.
* لا يوجد فجوة كبيرة (وهو ما يوحي بانزياح أنسجة لينة بين الأجزاء).
* لا يوجد انحناء داخلي (زاوية باومان تكون أكبر من المعتاد).

تقنية التثبيت الجراحي المفتوح:
* مبدأ اختيار النهج الجراحي: اتبع الحافة العظمية الظهارية.
* المنفذ الأمامي: يُشار إليه في حالة التزاحم الخلفي، أو عند وجود إصابة وعائية و/أو إصابة في العصب الناصف.
* المنفذ الإنسي: يُشار إليه في حالة التزاحم الخلفي الجانبي أو الإصابات من النوع الانثني.
* المنفذ الوحشي: يُشار إليه في حالة التزاحم الخلفي الإنسي.
* المنفذ الخلفي: يُجنب عمومًا؛ إذ يرتبط بنتائج أسوأ (التصلّب، والتنخر اللاتغذوي، والمخاوف التجميلية).
* تجنّب مستويات الأنسجة المصابة.
* تقليل اضطراب الأنسجة الرخوة بشكل أكبر.
* وكما هو موضح في الشكل: بالنسبة للكسر المُزاح إلى الخلف والجانب الخارجي، استُخدم النهج الإنسي لإجراء التثبيت المفتوح.

تقنيات تثبيت الدبابيس المعدنية (K-Wire):
* التثبيت الجانبي فقط:
* التقنية الأكثر استخدامًا.
* يمكن استخدام دبوسين أو ثلاثة دبابيس معدنية موضعية جانبيًا.

* التثبيت المتقاطع (إنسي وجانبي):
* يوفّر ثباتًا بيوميكانيكيًّا.
* ينطوي على خطر إصابة العصب الزندي الإضافية الناجمة عن التدخل الطبي.

* التثبيت الجانبي الكامل (متباعد)
* يحمل خطر إصابة العصب الشعاعي.
* يستخدم بشكل أقل شيوعًا.

* التثبيت النخاعي الأمامي: وقد وُصف أيضًا. وهو مناسب للكسور فوق اللقمة الكظريّة العالية.

* الميكانيكا الحيوية: التثبيت المتقاطع هو البنية الأكثر استقرارًا ميكانيكيًّا. ومع ذلك، لم يُظهر التثبيت المتقاطع في معظم كسور النوع ٣ ميزة سريرية واضحة مقارنةً بالتثبيت الجانبي فقط. ويترتب على التثبيت المتقاطع خطرٌ أعلى لإصابة العصب الزندي الاصطناعية (بزيادة تبلغ ٤٫٣ أضعاف).

* الدواعي للتثبيت الجانبي الداخلي تشمل:
* تفتت الجانب الإنسي.
* نمط الكسر المائل من الإنسي القريب إلى الوحشي البعيد (كسر مائل عكسي).
* كسور المتغير داخل المفصل. (كما هو موضح في الشكل).

* تقنية التثبيت بالدبابيس من الجانب الإنسي:
* قم أولاً بتثبيت دبوسين من الجانب الوحشي.
* قم بتمديد المرفق إلى زاوية ٤٥ درجة لتخفيف التوتر عن العصب الزندي.
* كن على علم باحتمال انزياح العصب الزندي (وهو موجود لدى حوالي ١٦٪ من الأطفال، وفقًا لدراسة زالتز عام ١٩٩٦).
* استخدم ضغط الإبهام أو شقًا صغيرًا لحماية العصب الزندي أثناء تثبيت الدبابيس.

* شلل عصبي ناتج عن التدخل الجراحي بعد العملية: لا يزال هناك جدل حول ما إذا كان ينبغي إزالة الدبابيس أم لا.

* متطلبات التثبيت المثالي للدبابيس: استخدم دبابيس كيرشنر بقطر ١٫٥–٢ مم. ويجب أن تثبت الدبابيس الأعمدة الإنسي والوحشي بنمط متباعد. وكلما زاد الفصل بين الدبابيس زادت درجة الاستقرار. وكما هو موضح في الشكل، فإن ترتيب الدبابيس يختلف حسب نوع الكسر: النوع ٢أ، والنوع ٢ب، والنوع ٣.

* حقق فصلًا واسعًا عند موقع الكسر.
يجب أن تتبع الدبابيس التوسع العظمي الطرفي لالتقاط العمود الجانبي.
يمكن استخدام الدبابيس الموضعية جانبيًّا لالتقاط العمود الإنسي.
يجب أن تدخل أطراف الدبابيس في القطعة العظمية البعيدة مباشرةً بالقرب من الخط الكسري من الناحية القريبة.
يمكن إضافة دبوس ثالث بين الدبابيس الرئيسية الاثنين لتحقيق استقرار إضافي.

التقييم الفلوروسكوبي أثناء العملية للاستقرار:
تحقق من المحاذاة الأمامية-الخلفية مع بقاء المرفق في وضع التمدد.
احصل على صورة جانبية حقيقية لتقييم المحاذاة.
احصل على صور مائلة لتقييم تصحيح العمودين الإنسي والجانبي.
فكر في إجراء صور فلوروسكوبية ديناميكية تحت الإجهاد لتقييم استقرار البنية التصحيحية (وخاصةً إذا كان المخطط لمتابعة المريض محدودًا).
* المنظور الأمامي-الخلفي: طبِّق إجهادًا دورانيًّا، وإجهادًا انحرافيًّا داخليًّا/خارجيًّا.
* المنظور الجانبي: تقييم مدى الانثناء والامتداد.

سادسًا: الإدارة بعد الجراحة:

لمنع المضاعفات الناتجة عن التورم بعد الجراحة، يمكن استخدام جبيرة ذات فتحة (كما هو موضح في الصورة).

تُزال أسلاك كيرشнер عادةً بعد ٣–٤ أسابيع من الجراحة.

سابعًا: الملخّص:

* يُعد إجراء الفحص العصبي الوعائي الدقيق قبل الجراحة أمرًا بالغ الأهمية.
* لا تُهمِل الكسور المرافقة على نفس الجانب (إصابات «المرفق العائم»).
* يمكن التعامل مع كسور النوع ٢أ باستخدام إعادة التثبيت المغلقة والجبيرة.
* يتطلب بعض الحالات التي تُعالَج دون جراحة متابعةً وثيقة.
* يكون توقيت الجراحة عاجلًا فقط في حال ظهور علامات اضطراب التروية الوعائية.
* العلاج الجراحي يتضمن عادةً التثبيت المغلق والتدبيس عبر الجلد (CRPP) وتعديلاته.
* توجد اختلافات في العلاج للكسور فوق اللقمة الكعربية عند الأطفال.