Zdravljenje pediatričnih supracondilarnih fraktur humerusa

I. Kostna anatomija: Distalni del humerusa je sestavljen iz medialne in lateralne kolone, ki sta povezani z umetnim segmentom. Pri zlomih so medialna in lateralna kolona nagnjeni k premiku.

Medialno in lateralno kolono povezuje tanek kostni fragment v območju jamice za olekranon.
* To območje predstavlja strukturno šibko točko in je zato nagnjeno k zlomu.
* Ko je lokot raztegnjen čez nevtralni položaj (pogosto hiperhiperstenzija pri otrocih), mišice izgubijo svojo mehansko prednost.
* Olekranon deluje kot os vrtenja.
* Skleninska kapsula prenaša sile razteganja na distalni del humerusa neposredno proksimalno od fize.

II. Slikovne preiskave: Ravne rentgenske posnetke običajno zadostuje. Zahtevani so anteroposteriorni (AP) in lateralni posnetki loka. Pridobite tudi rentgenske posnetke istostranskega podlakti/gležnja, da ocenite morebitne povezane poškodbe. Pri nezamaknjenih zlomih ocenite znak zadnjega maščobnega blazinice (označen z puščico).

Poravnava na lateralnem rentgenskem posnetku:
* Prednja humeralna črta (AHL): Naj poteka skozi osrednji del ossifikacijskega središča kapiteluma.
* Prednji kapitelarni kot: 30–40 stopinj.
* Lateralni kapitelohumeralni kot (LCHA): Naj bo manjši od 69 stopinj.
* Znak zadnjega maščobnega blazinice: Zelo nakazuje zlom (medtem ko se znak prednje maščobne blazinice lahko pojavi tudi brez zloma).

Poravnava na AP radiogramu:
* Baumannov kot: Tvori ga črta, pravokotna na os humerusa, in črta, ki poteka skozi kapitelarno fizo. Ta kot ima širok normalen razpon (9–26 stopinj). Najboljša metoda za določitev normalnosti je pridobitev primerjalnega posnetka nasprotne strani.

III. Vrste zlomov: Pogosti poškodbe tipa ekstenzije in fleksije.

Poškodbe tipa ekstenzije:
* Klasična Gartlandova klasifikacija:
* Tip 1: Nespodrsana.
* Tip 2: Spodrsana zlomljena kost, vendar z ohranjeno zadnjo osnovo (hinge).
* Tip 3: Spodrsana zlomljena kost z raztrganjem zadnje osnove (hinge).

* Spremenjena klasifikacija Gartland:
* Tip 2A: Le nagib v sagitalni ravnini. Ustrezen za zaprto redukcijo in dolgi rokavni gips, zahteva tesen nadzor.
* Tip 2B: Zlom z rotacijsko komponento, nagibom v koronalni ravnini (varus, valgus) in/ali translacijsko komponento. Lahko je povezan s kominucijo ali impakcijo. Visoka stopnja neuspeha le z zaprto redukcijo (brez perkutane pinninga). Priporočena je zaprta redukcija in perkutani pinning (CRPP).

* Vrsta 3: Popolna zadnja spodrsanost z raztrganjem mehanizma zadnje osnove (hinge); periostna lupina je ohranjena.
* Tip 4: Nestabilno tako pri raztezanju kot pri upogibanju; periostalna lupina je poškodovana.
* Razlikovanje med tipom 3 in tipom 4: Razlikovanje se izvede intraoperativno s pomočjo fluoroskopije pri pacientu pod anestezijo – gre za intraoperativno razlikovanje.

Poškodbe pri upogibanju:
* Značilne so večja splošna nestabilnost in višja stopnja zapletov. Lahko so povezane tudi s simptomi živca ulnaris.
* Obdelava: Vsaka pomik je indikacija za zaprto redukcijo in percutano pinanje (CRPP). Te frakture imajo višjo stopnjo odprte redukcije in percutanega pinanja v primerjavi z frakturami pri raztezanju.

IV. Neoperativno zdravljenje: Izogibajte se gipsiranju oteklega lakta pod kotom večjim od 90 stopinj fleksije. Tesen nadzor je bistven, zlasti pri frakturah tipa 2. Če se fraktura zdravi le s zaprto redukcijo, lahko izguba redukcije znaša do 48 % že v prvem tednu. Dejavniki tveganja za premik vključujejo: večji začetni premik, frakture tipa 2B in bolnike z večjim obsegom zgornjega dela roke. Kot kaže slika, je pri bolniku, ki je bil zdravljen konzervativno, pri nadzornem rentgenskem posnetku po 3 tednih ugotovljen premik frakture, zaradi česar je sledila kirurška fiksacija z K-žicami.

V. Kirurško zdravljenje:

Tehnika zaprte redukcije:
* Uporabite longitudinalno trakcijo za obnovitev dolžine (lahko se kombinira z »mlečnim« manevrom).
* Popravite translacijo v koronalni ravnini.
* Popravite translacijo v sagitalni ravnini z pritiskom na olekranon, da distalni fragment translacirate naprej in hkrati prekomerno fleksirate laket.
* Položaj predlakta: pronacija ali supinacija.

"Pravilo palca": Usmerite palcem proti smeri začetnega premika distalnega fragmenta.
* Posteromedialni premik → pronacija napne medialno mehko tkivno zanko.
* Posterolateralni premik → supinacija napne lateralno mehko tkivno zanko. (Kot je prikazano na sliki)

Kriteriji sprejemljive redukcije:
* Anteriorna humeralna črta poteka skozi kapitelum.
* Ni pomembne razpoke (kar kaže na vmesno mehko tkivo).
* Ni varusa (kot Baumanna je povečan).

Tehnika odprte redukcije:
* Načelo izbire dostopa: Sledite metafizni rebri.
* Anteriorni pristop: Indiciran pri posteriorni dislokaciji ali kadar je prisotna poškodba krvnih žil in/ali medianskega živca.
* Medialni pristop: Indiciran pri posterolateralni dislokaciji ali poškodbah tipa fleksija.
* Lateralni pristop: Indiciran pri posteromedialni dislokaciji.
* Posteriorni pristop: Splošno se izogibamo; povezan z slabšimi rezultati (togost, avaskularna nekroza, estetske skrbi).
* Izogibajte se poškodovanim tkivnim ravninam.
* Najmanjšanje dodatnega poškodovanja mehkih tkiv.
* Kot je prikazano na sliki: Pri zlomu z posterolateralno dislokacijo je za odprto redukcijo uporabljena medialna dostopna pot.

Tehnike fiksacije z K-iglami:
* Levostransko (lateralno) klinjanje:
* Najpogosteje uporabljena tehnika.
* Lahko se uporabita 2 ali 3 K-igle, postavljene le lateralno.

* Križno klinjanje (medialno in lateralno):
* Zagotavlja biomehansko stabilnost.
* Povezano je z nevarnostjo iatrogene poškodbe žile ulnaris.

* Izključno lateralno klinjanje (divergentno):
* Predstavlja tveganje poškodbe radialnega živca.
* Manj pogosto uporabljeno.

* Antegradno intramedularno ukaljanje: Tudi opisano. Ustrezno za visoke supracondylarne frakture.

* Biomehanika: Križno ukaljanje je biomehansko najbolj stabilna konstrukcija. Vendar pri večini fraktur tipa 3 križno ukaljanje ni pokazalo jasne klinične prednosti pred le lateralnim ukaljanjem. Križno ukaljanje nosi višje tveganje iatrogene poškodbe ulnarnega živca (4,3-krat višje tveganje).

* Indikacije za medialno ukaljanje vključujejo:
* Medialno kominucijo.
* Proksimalno medialen do distalno lateralni poševni vzorec frakture (obrnjena poševna fraktura).
* Intraartikularne variante fraktur. (Kot je prikazano na sliki).

* Medialna tehniko z vstavljanjem klinov:
* Najprej postavite dva lateralna K-vijačka.
* Lahko raztegnete lakotnik do 45 stopinj, da sprostite ulnarni živec.
* Bodite pozorni na subluksacijo ulnarnega živca (pojavlja se pri približno 16 % otrok, Zaltz 1996).
* Za zaščito ulnarnega živca med vstavljanjem klinov uporabite prstno retrakcijo ali majhno incizijo.

* Iatrogena živčna paraliza po operaciji: Za odstranitev klinov obstaja razprava.

* Idealni zahtevani položaji klinov: Uporabite K-vijačke premera 1,5–2 mm. Klini naj zajamejo medialni in lateralni stolp z divergentnim vzorcem. Večja ločitev med klini poveča stabilnost. Na sliki so prikazane konfiguracije klinov za zlome tipa 2A, 2B in 3.

* Dosežite široko ločitev na mestu zloma.
* Sorniki naj sledijo metafiznemu razširjanju, da zajamejo lateralni stolpec.
* Lateralno postavljeni sorniki se lahko uporabijo za zajemanje medialnega stolpca.
* Konci sornikov naj zazenejo distalni fragment tik proksimalno od linije zloma.
* Za dodatno stabilnost se lahko med dva glavna sornika doda tretji sornik.

Intraoperativna fluoroskopska ocena stabilnosti:
* Preverite AP poravnavo z nagnjeno loktom.
* Pridobite resnično lateralno sliko za oceno poravnave.
* Pridobite poševne slike za oceno redukcije medialnega in lateralnega stolpca.
* Razmislite o dinamičnih fluoroskopskih stresnih slikah za oceno stabilnosti redukcijske konstrukcije (zlasti, če je načrtovano omejeno nadzorovanje po operaciji).
* AP pogled: Uporabite rotacijski stres ter varus/valgus stres.
* Stranski pogled: Ocenite obseg fleksije in ekstenzije.

VI. Postoperativno zdravljenje:

Za preprečevanje zapletov zaradi postoperativnega otekanja se lahko uporabi gips z izrezom (kot je prikazano).

K-žice se običajno odstranijo 3–4 tednov po operaciji.

VII. Povzetek:

* Natančen predoperativni nevrovaskularni pregled je ključnega pomena.
* Ne zamudite sočasnih zlomov na isti strani (poškodbe »plavajočega lakta«).
* Zlomi tipa 2A se lahko zdravijo z zaprto redukcijo in gipsanjem.
* Za nekatere primere, ki se zdravijo neoperativno, je potreben tesen nadzor.
* Čas operacije je nujen le v primeru znakov vaskularne kompromitacije.
* Kirurško zdravljenje običajno vključuje zaprto redukcijo in percutano fiksacijo z iglami (CRPP) ter njene spremembe.
* Pri otroških supracondilarnih frakturah humerusa obstajajo različne možnosti zdravljenja.