Лечење педијатријских прекондиларних фрактура хомеруса

И. Костна анатомија: Дистални хумерус се састоји од медијалне колоне и бочне колоне, које су повезане артикуларним сегментом. Током прелома, медијални и латерални стубови су склони изменама.

Медијални и латерални стубови су повезани танким фрагментом костију у олекранон фоси.
* Ова област представља структурно слабу тачку, што је чини подложним крварењу.
* Када је лакон протегнут изван неутралне позиције (обично хиперестенција код деце), мишићи губе своју механичку предност.
* Олекранон делује као опоравачка точка.
* Зглобна капсула преноси силе проширења до дисталног хумераса, близу физиса.

II. Уговор Студије снимања: Обичне рентгенске снимке су обично довољне. Потребан је AP и бочни поглед на лакто. Добијте рентгенске снимке ипсилатералног предлакша/зглоба како бисте проценили да ли су са њима повезане повреде. Проценити за задњи знак масног пакета у нескиданим фрактурама (показано стрелом).

Поређење на латералном рентгенографији:
* Предња хумерална линија (АХЛ): Треба да прође кроз осификациони центар капитала.
* Капителларни предњи угао: 30-40 степени.
* Бочни капителлохумерални угао (ЛЦХА): треба да буде мањи од 69 степени.
* Задњи знак масног пакета: веома сугерантан на фрактуру (притом што се предњи знак масног пакета може видети без фрактуре).

Поређење на АП рендиограф:
* Бауманнов агол: Формиран је линијом перпендикуларном на хумералну оску и линијом кроз капителларну физису. Овај угао има широк нормални опсег (9-26 степени). Најбоља метода за одређивање нормалности је да се добије контралатерална споредба.

III. Уговор Типови кршења: Уобичајене повреде у облику проширења и флексије.

Повреде типа проширења:
* Класична класификација Гартланда:
* Тип 1: Неистражени.
* Тип 2: Измењен фрактура, али са нетакнутом задњом шаркавицом.
* Тип 3: Измењен фрактура са поремећај задње шарне.

* Модификована Гартланд Класификација:
* Тип 2А: Само угловање сагиталне равнице. Погодан за затворену редукцију и лечење дугих руку, које захтевају пажљиво праћење.
* Тип 2Б: Фрактура са ротационом, угловањем короналне равни (варус, валгус) и/или транслационим компонентама. Може бити повезана са срушивањем или ударом. Висока стопа неуспеха само са затвореном редукцијом (без перкутанског запленјења). Препоручује се затворена редукција и перкутано запленување (CRPP).

* Тип 3: Потпуно задње померање са прекидом механизма задњег шарне; периостеални рукав је нетакнут.
* Тип 4: Нестабилан у и проширењу и флексији; нарушен периостеални рукав.
* Разлика између типа 3 и типа 4: Разлика се врши интраоперативно користећи флуороскопију са пацијентом под анестезијом.

Повреде типа флексије:
* О карактеристикама веће општене нестабилности и веће стопе компликација. Може бити повезано са симптомима лукавног нерва.
* Лечење: Свако померање захтева затворене редукције и перкутанно приковање (ЦРПП). Ове фрактуре имају већу стопу отворене редукције и перкутанног прикопљивања у поређењу са фрактурама типа екстензије.

ИВ. Неоперативни третман: Избегавајте да надујени лактик флексирате више од 90 степени. Неопходно је пажљиво праћење, посебно за фрактуре типа 2. Ако се третира само затвореним редукцијом, губитак стопе редукције може бити чак 48% у првој недељи. Фактори ризика за измештање укључују: већи почетни измештање, фрактуре типа 2Б и пацијенте са већим обимом горње руке. Као што је приказано на слици, пацијенту који је конзервативно лечен имао је измештање фрактуре на следећем рентгенском снимку након 3 недеље и касније је подвргнут хируршкој фиксацији К- жицама.

V. Хируршки третман:

Техника затворене редукције:
* Примените дужину тракције да бисте вратили дужину (може се комбиновати са маневром "доја").
* Поправи превод короналне равни.
* Поправи прелазак сагиталне равни тиском на олекранон како би се дистални фрагмент прелазак напред и хиперфлексиони лакто.
* Позиција предрама: пронација или супинација.

"Правило палеца": Успорите палец према почетном правцу померања дисталног фрагмента.
* Постеромедијално померање → Пронација затеже медијалну вису меког ткива.
* Постеролатерални померање → Супинација затеже бочну вису меког ткива. (Како је приказано на слици)

Прихватљиви критеријуми смањења:
* Предња хумерална линија пролази кроз капител.
* Нема значајног празнине (позициони је за интерпозицију меких ткива).
* Нема варуса (Бауманнов угао је повећан).

Техника отворена редукције:
* Принцип избора приступа: Следите метафизалски гребен.
* Предњи приступ: Индициран је за задње померање или када су присутне оштећење васкулара и/ или медијан нерв.
* Медијални приступ: Индицирано је за повреде posterolateral измештања или флексион-тип.
* Бочни приступ: Индиковано за постеромедијално померање.
* Позадни приступ: Општо избегавају; повезани су са слабијим исходима (стигост, аваскуларна некроза, козметички проблеми).
* Избегавајте повређене ткивне плочице.
* Минимизираће даље оштећење меког ткива.
* Као што је приказано на слици: За фрактуру са постеролатералним померањем, медијални приступ је коришћен за отворене редукције.

Технике фиксације К-жице:
* Латерално само приковање:
* Најчешће кориштена техника.
* Може користити 2 или 3 бочно постављене К-жице.

* Кроз Пиннинг (Средњи и бочни):
* Обезбеђује биомеханичку стабилност.
* Поноси ризик од иатрогене повреде лунарног нерва.

* Укупно латерално запљуштање (дивергентно):
* Осигурава ризик од оштећења радијалног нерва.
* Редко се користи.

* Предградије интрамедуларне ноктије: Такође описан. Погодан за високе фрактуре надкондилара.

* Биомеханике: Крос-пининг је најстабилнија конструкција биомеханички. Међутим, за већину фрактура типа 3, крстоносно запљачкање није показало јасну клиничку предност у односу на само латерално запљачкање. Крос-пининг носи већи ризик од иатрогене повреде луканог нерва (4, 3- пута већи ризик).

* Индикације за медијално запленивање укључују:
* Медијално срушивање.
* Проксимални медијални до дистални латерални нагиб фрактура (обратни нагиб фрактура).
* Интраартикуларне варијантне фрактуре. (Као што је приказано на слици).

* Техника за запковање средњег стакла:
* Прво поставите две бочне К-жице.
* Простежите лакон на 45 степени да бисте опуштили лучни нерв.
* Будите опрезни на сублуксацију лунарног нерва (присутна код ~ 16% деце, Залтз 1996).
* Употребите повлачење палца или мали рез да бисте заштитили лучни нерв током постављања игља.

* Иатрогенска нервна парализа После операције: Постоје расправе о томе да ли да се уклоне игле.

* Идеални захтеви за постављање игла: Користите 1,5-2 mm К-жице. Пинови треба да се прикључе медијалној и бочној колонама са дивергентним обрасцем. Већа одвојеност између игле повећава стабилност. Као што је приказано на слици, конфигурације игла за фрактуре типа 2А, 2Б и 3.

* Добијте широку раздвајање на месту прелома.
* Пинс треба да прати метафизални фалер да би ухватио бочни колону.
* Бочно постављени пинови се могу користити за улазак медијалног колоне.
* Врхови иглите треба да се укључе у дистални фрагмент близу линије фрактуре.
* Трећа пина може се додати између две главне пина за додатну стабилност.

Интраоперативна флуороскопска процена стабилности:
* Проверите равнање АП са лактом у продужењу.
* Добијте прави бочни поглед како бисте проценили усклађивање.
* Добијте нагибне погледе за процену редукције медијалног и бочног колоне.
* Размотрите динамичке флуороскопске стресе за процену стабилности конструкције редукције (посебно ако је планирано ограничено праћење).
* АП Вид: Примените ротациону напетост, варус/валгус напетост.
* Бочни поглед: Процени опсег нагиба и продужења.

VI. Постепаратска терапија:

Да би се спречиле компликације због поoperaционог отицања, може се користити гипс са изрезом (као што је приказано).

К-жице се обично уклањају 3-4 недеље након операције.

VII. Резюме:

* Кључан је прецизан преоперативни невроваскуларни преглед.
* Не пропустите ипсилатералне повезане фрактуре (" повреде плутајућих лактова ").
* Фрактуре типа 2А могу се управљати затвореном редукцијом и ливењем.
* Неке неоперативно третиране случајеве захтевају блиско праћење.
* Управо време операције је хитно само ако су присутни знаци оштећења васкуларних система.
* Хируршки третман обично укључује затворену редукцију и перкутано заплену (CRPP) и његове модификације.
* Постоје варијанте лечења за педијатријске фрактуре супракондиларног хумераса.