Tractatio Fracturarum Supracondylarum Humeri Puerilium

I. Anatomia Ossium: Humerus distalis constat columna mediali et columna laterali, quae segmento articulari inter se connexae sunt. In fractura, columnae medialis et lateralis ad displacementem tendunt.

Columnae medialis et lateralis fragmento ossis tenui in fovea olecrani inter se connexae sunt.
* Haec regio punctum structurale infirmum repraesentat, ideoque fracturae suscipiens est.
* Cum cubitus ultra positionem neutram extenditur (quod saepe hyperextensio apud pueros est), musculi suam praegnantiam mechanicam amittunt.
* Olecranon ut fulcrum agit.
* Capsula articularis vires extensionis ad humerum distalem, iuxta partem proximalem physidis, transmittit.

II. Studia Imaginum: Radiographiae simplices plerumque sufficiunt. Visus anteroposteriores et laterales cubiti requiruntur. Obtine radiographias ulnae/carpi ipsilaterales ut coniunctae laesiones aestimentur. Aestimare signum adipis posterioris in fracturis non dislocatis (indicatum ab arrota).

Allineatio in Radiographia Lateralis:
* Linea humeralis anterior (AHL): Per centrum ossificationis capitelli transire debet.
* Angulus anterior capitellaris: 30–40 gradus.
* Angulus capitellohumeralis lateralis (LCHA): Minor esse debet quam 69 gradus.
* Signum adipis posterioris: Fracturam valde suggerit (dum signum adipis anterioris sine fractura apparere potest).

Allineatio in Radiographia Anteroposteriori:
* Angulus Baumanni: Ab linea perpendiculari ad axem humeri et linea per physin capitellarem formatur. Hic angulus latum normalem ambitum habet (9–26 gradus). Optima ratio ad normalitatem determinandam est obtinere visum comparativum contralateralem.

III. Typi fracturarum: Communia vulnera extensionis et flexionis.

Lesiones extensionis:
* Classificatio Gartland classica:
* Typus 1: Non dislocata.
* Typus 2: Fractura dislocata, sed cum posteriori cardine integro.
* Typus 3: Fractura dislocata cum disruptione posterioris cardinis.

* Classificatio Gartland modificata:
* Typus 2A: Unice angulatio in plano sagittali. Idonea ad reductionem clausam et immobilisationem in gypso brachii longi, quae strictum postsequens requirit.
* Genus 2B: Fractura cum componentibus rotationis, angulationis in plano coronali (varus, valgus) et/aut translationis. Potest associari cum comminutione aut impactione. Alta ratio defectus reductionis clausae solius (sine ficatione percutanea). Recommandatur redutio clausa et ficatione percutanea (CRPP).

* Typus 3: Plena dislocatio posterior cum disruptione mechanismi posterioris cardinis; vagina periostei integra est.
* Typus IV: Instabilis tam in extensione quam in flectione; vagina periostea rupta est.
* Differentia inter Typum III et Typum IV: Differentia intraoperationem per fluoroscopiam sub anesthesia patientis statuitur—haec distinctio intraoperatoria est.

Lesiones Flectionis:
* Caracterizantur maiore instabilitate generali et altioribus procentibus complicationum. Possunt cum symptomatibus nervi ulnaris coniungi.
* Tratamento: Quaelibet dislocatio reductionem clausam et ficationem percutaneam (CRPP) postulat. Haec fracturae altiorem procentum reductionis apertae et ficationis percutaneae habent quam fracturae extensionis.

IV. Tractatus Non-Operatorius: Evita articulare cubitum tumefactum in flexione maioris quam novemdecim graduum. Stricta observatio post curam necessaria est, praesertim pro fracturis Typi 2. Si sola reductione clausa tractentur, ratio amissionis reductionis usque ad 48 % in prima hebdomade ascendere potest. Factores periculi pro dislocatione sunt: maior dislocatio initialis, fracturae Typi 2B, et patientes cum maiore circumferentia brachii superioris. Ut in figura ostenditur, patientis qui conservatim tractatus est fractura dislocata est in radiographia post tres hebdomadas, atque deinde fixatio chirurgica per filos K facta est.

V. Tractatio Chirurgica:

Tecnica Reductionis Clausae:
* Applica tractionem longitudinalem ad restituendam longitudinem (coniungi potest cum manu "mulsiva").
* Corrige translationem in plano coronali.
* Corrige translationem in plano sagittali applicando pressionem ad olecranon ut fragmentum distale anterius moveatur et cubitus hyperflectatur.
* Situs antebrachii: pronatio vel supinatio.

"Regula Pollicis": Digitum pollicem ad directionem initialis dislocationis fragmenti distalis dirigere.
* Dislocatio posteromedialis → pronatio cardinem mollem medialem stringit.
* Dislocatio posterolateralis → supinatio cardinem mollem lateralem stringit. (Ut in figura ostenditur)

Acceptabilia reductionis criteria:
* Linea humeralis anterior per capitellum transit.
* Nullus significativus interstitium (indicat interpositionem textus mollis).
* Nullus varus (angulus Baumannii auctus est).

Tecnica reductionis apertae:
* Principium selectionis accessus: Sequere cristem metaphysalem.
* Accessus anterior: Indicatus est pro dislocatione posteriori, aut cum laesio vascularis et/aut nervi mediani adesse videtur.
* Accessus medialis: Indicatus est pro dislocatione posterolaterali aut pro laesionibus flexionis.
* Accessus lateralis: Indicatus est pro dislocatione posteromediali.
* Accessus posterior: Generaliter vitandus; associatur cum deterioribus exitibus (rigor, necrosis avascularis, considerationes cosmethicae).
* Evita plana textus laesa.
* Minuere ulterius disruptionem textus mollis.
* Ut in figura ostenditur: pro fractura cum dislocatione postero-laterali, adhibita est via medialis ad reductionem apertam.

Technicae fixationis clavulis K:
* Fixinatio clavulis tantum lateralis:
* Technica maxime communiter usitata.
* Possunt adhiberi duo aut tres clavi K locati lateraliter.

* Fixinatio clavulis transversis (medialis et lateralis):
* Praebet stabilitatem biomechanicam.
* Affert periculum lesionis nervi ulnaris iatrogenae.

* Fixinatio clavulis omnino lateralibus (divergens):
* Periculum lesionis nervi radialis affert.
* Rarius adhibetur.

* Nagelatio intramedullaris antegrada: Etiam descripta. Idonea pro fracturis supracondylaribus altis.

* Biomechanica: Fixatio transversa stabilitatem mechanicam maximam praebet. Tamen, in plurimis fracturis Typi 3, fixatio transversa claram praerogativam clinicam super pinationem lateralem tantum non demonstravit. Fixatio transversa maius periculum lesionis iatrogenae nervi ulnaris affert (risicum 4,3× augendum).

* Indicationes pro pinatione mediali includunt:
* Comminutionem medialem.
* Fracturam obliquam a media proximali ad lateralem distalem (fractura obliqua inversa).
* Varietates fracturarum intraarticulares. (Ut in figura ostenditur.)

* Tecnica Medialis Pinning:
* Primum duos K-filos laterales ponere.
* Cubitum ad 45 gradus extendere, ut nervus ulnaris relaxetur.
* De subluxatione nervi ulnaris meminisse (quae in circiter 16% puerorum occurrit, Zaltz 1996).
* Ad nervum ulnarem protegendum durante positione filorum, retrahere pollicem aut parvam incisionem facere.

* Paralysia Nervosa Iatrogenica Post-Operatoria: Controversia exstat de necessitate removalis filorum.

* Requisita Idealis Positionis Filorum: Utere filis K diametri 1,5–2 mm. Filis columnas medialem et lateralem debent attingere, divergenter positis. Maior distantia inter filos stabilitatem augent. Ut in figura ostenditur, configurationes filorum pro fracturis Typi 2A, 2B et 3.

* Largam separationem ad locum fracturae adipisci.
* Acus debent sequi flarem metaphysalem ut columnam lateralem capiant.
* Acus in parte laterali positae ad capiendam columnam medialem uti possunt.
* Apices acuum in fragmento distali iuxta lineam fracturae, sed paulo prope proximaliter ad eam, inserendi sunt.
* Tertia acus inter duas principales ad stabilitatem addendam adici potest.

Assessio Fluoroscopica Intraoperativa Stabilitatis:
* Controlla alignamentum AP cum cubito in extensione.
* Adhibe veram visionem lateralem ad alignamentum aestimandum.
* Adhibe visiones obliquas ad reductionem columnarum medialis et lateralis aestimandam.
* Considera visiones fluoroscopicas dynamicas sub stressu ad stabilitatem constructus reductionis aestimandam (praesertim si sequela limitata planificatur).
* Visus Anteroposterior: Applica stressum rotationis, stressum varus/valgus.
* Visus Lateralis: Aestimare amplitudinem flexionis et extensionis.

VI. Postoperatoria administratio:

Ut complicationes ex postoperatorio tumore praevenerentur, gypsus cum foramine (ut in figura depictum est) adhiberi potest.

Fila K saepe 3–4 hebdomadis post operationem removentur.

VII. Summarium:

* Accurata praeeperativa neurovasculares examinatio crucialis est.
* Fracturae ipsilaterales associatae non praetermittendae sunt ("cubitus fluitans").
* Fracturae typi 2A per reductionem clausam et gypsationem administrari possunt.
* Pro quibusdam casibus non operatorie tractatis, observatio continua requiritur.
* Tempus interventus chirurgici solum urgens est, si signa compromissionis vascularis adsunt.
* Tractatio chirurgica saepe reductionem clausam et fixionem percutaneam (CRPP) et eius variationes involvit.
* Variationes tractationis pro fracturis supracondylaribus humeri puerilis exstant.