Behandeling van pediatrische supracondylaire humerusfracturen

I. Botanatomie: De distale humerus bestaat uit een mediale kolom en een laterale kolom, die met elkaar verbonden zijn via het articulair segment. Tijdens een fractuur zijn de mediale en laterale kolommen gevoelig voor verplaatsing.

De mediale en laterale kolommen zijn met elkaar verbonden via een dun botfragment in de olecranonfossa.
* Dit gebied vormt een structureel zwak punt, waardoor het gevoelig is voor fracturen.
* Wanneer de elleboog verder dan de neutrale stand wordt geëxtendeerd (vaak hyperextensie bij kinderen), verliezen de spieren hun mechanisch voordeel.
* De olecranon fungeert als een draaipunt.
* De gewrichtskapsel overdraagt extensiekrachten op de distale humerus, net proximaal van de groeischijf.

II. Beeldvormende onderzoeken: Gewone röntgenopnamen zijn meestal voldoende. Er zijn AP- en laterale opnamen van de elleboog vereist. Maak ook röntgenopnamen van de ipsilaterale onderarm/polss gewricht om eventuele aanverwante letsels te beoordelen. Beoordeel de aanwezigheid van het posterieure vetkussentekens bij niet-verplaatste fracturen (aangegeven met een pijl).

Uitlijning op de laterale röntgenopname:
* Voorste humerale lijn (AHL): Moet door het ossificatiecentrum van het capitellum lopen.
* Voorste capitellaire hoek: 30–40 graden.
* Laterale capitellohumeraal hoek (LCHA): Moet minder dan 69 graden bedragen.
* Posterieur vetvlakkenverschijnsel: Zeer suggestief voor een fractuur (terwijl een anterieur vetvlakkenverschijnsel ook zonder fractuur kan voorkomen).

Uitlijning op AP-radiograaf:
* Hoek van Baumann: Vormt zich door een lijn loodrecht op de humerale as en een lijn door de capitellaire fysys. Deze hoek heeft een brede normale waarde (9–26 graden). De beste methode om normaliteit vast te stellen, is het verkrijgen van een contralaterale vergelijkingsopname.

III. Fractuurtypes: Veelvoorkomende extensie- en flexietypes letsels.

Extensietype-letsels:
* Klassieke classificatie van Gartland:
* Type 1: Niet-verplaatst.
* Type 2: Verplaatste fractuur, maar met een intacte posterieure scharnierstructuur.
* Type 3: Verplaatste fractuur met beschadiging van de posterieure scharnierstructuur.

* Gewijzigde Gartland-classificatie:
* Type 2A: Alleen angulatie in het sagittaalvlak. Geschikt voor gesloten reductie en gipsverband van de volledige arm, met nauwgezette follow-up.
* Type 2B: Fractuur met rotatie-, coronair vlak-angulatie (varus, valgus) en/of translatiecomponenten. Kan gepaard gaan met comminutie of impaction. Hoge mislukkingsgraad bij alleen gesloten reductie (zonder perkutane pinningsbehandeling). Aanbevolen is gesloten reductie en perkutane pinningsbehandeling (CRPP).

* Type 3: Volledige posterieure verplaatsing met beschadiging van het posterieure scharniermechanisme; periostiale schede is intact.
* Type 4: Onstabiel zowel in extensie als in flexie; periostiale schede is beschadigd.
* Onderscheid tussen type 3 en type 4: Het onderscheid wordt intraoperatief gemaakt met behulp van fluoroscopie terwijl de patiënt onder narcose is — dit is een intraoperatief onderscheid.

Flexie-type letsels:
* Gekenmerkt door grotere algehele instabiliteit en hogere complicatiepercentages. Kan gepaard gaan met ulnair zenuwsymptomen.
* Behandeling: Elke verplaatsing vereist gesloten reductie en percutane fixatie (GRPF). Deze fracturen hebben een hoger percentage open reductie en percutane fixatie dan extensie-type fracturen.

IV. Conservatieve behandeling: Vermijd het gieten van de opgezwollen elleboog in meer dan 90 graden flexie. Regelmatige follow-up is essentieel, met name bij type-2-fracturen. Bij behandeling met alleen gesloten reductie kan het verlies van reductie binnen de eerste week oplopen tot 48%. Risicofactoren voor dislocatie zijn: grotere initiële dislocatie, type-2B-fracturen en patiënten met een grotere bovenarmomtrek. Zoals in de afbeelding wordt getoond, vertoonde een patiënt die conservatief werd behandeld, bij de follow-up-röntgenopname na 3 weken fractuurdislocatie en onderging vervolgens chirurgische fixatie met K-draadjes.

V. Chirurgische behandeling:

Techniek voor gesloten reductie:
* Pas longitudinale tractie toe om de lengte te herstellen (kan worden gecombineerd met een ‘melkmanoeuvre’).
* Corrigeer de translatie in het coronaire vlak.
* Corrigeer de translatie in het sagittale vlak door druk uit te oefenen op het olecranon om het distale fragment naar voren te verschuiven en de elleboog in hyperflexie te brengen.
* Positie van het onderarm: pronatie of supinatie.

‘Regel van de duim’: Wijs met de duim naar de initiële verplaatsingsrichting van het distale fragment.
* Posteromediale verplaatsing → Pronatie verstrakt het mediale zachte weefselgewricht.
* Posterolaterale verplaatsing → Supinatie verstrakt het laterale zachte weefselgewricht. (Zoals aangegeven in de afbeelding)

Aanvaardbare reductiecriteria:
* De anterieure humerallijn loopt door het capitellum.
* Geen significante spleet (wijst op interpositie van zacht weefsel).
* Geen varus (Baumanns hoek is verhoogd).

Techniek voor open reductie:
* Principe voor keuze van de benadering: Volg de metafysaire rand.
* Anterieure benadering: Geïndiceerd bij posterieure verplaatsing of wanneer vasculaire letsels en/of letsels van de nervus medianus aanwezig zijn.
* Mediale benadering: Geïndiceerd bij posterolaterale verplaatsing of flexietype-letsels.
* Laterale benadering: Geïndiceerd bij posteromediale verplaatsing.
* Posterieure benadering: Wordt over het algemeen vermeden; geassocieerd met slechtere resultaten (stijfheid, aseptische necrose, esthetische bezorgdheden).
* Vermijd beschadigde weefselvlakken.
* Minimaliseer verdere weke-delenbeschadiging.
* Zoals in de afbeelding wordt getoond: Voor een fractuur met posterolaterale verplaatsing werd een mediale benadering gebruikt voor open reductie.

K-wire-fixatietechnieken:
* Uitsluitend laterale fixatie:
* Meest gebruikte techniek.
* Kan 2 of 3 lateraal geplaatste K-draden gebruiken.

* Kruisfixatie (mediaal en lateraal):
* Biedt biomechanische stabiliteit.
* Houdt een risico op iatrogene letsels aan de ulnariszenu in zich.

* Alleen-laterale fixatie (divergent):
* Vervoert een risico op letsels aan de radiale zenuw.
* Minder vaak gebruikt.

* Anterograde intramedullaire nageling: Ook beschreven. Geschikt voor hoge suprakondylaire fracturen.

* Biomechanica: Kruispinnen vormt biomechanisch de meest stabiele constructie. Voor de meeste type-3-fracturen heeft kruispinnen echter geen duidelijk klinisch voordeel aangetoond ten opzichte van uitsluitend lateraal pinnen. Kruispinnen houdt een hoger risico in op iatrogene letsels aan de ulnaire zenuw (4,3 keer hoger risico).

* Indicaties voor mediaal pinnen omvatten:
* Mediale comminutie.
* Proximaal mediaal naar distaal lateraal schuine fractuurpatroon (omgekeerd schuin fractuurpatroon).
* Intra-articulaire variantfracturen. (Zoals weergegeven in de afbeelding).

* Mediale pinning-techniek:
* Plaats eerst twee laterale K-draadjes.
* Breng de elleboog in een extensie van 45 graden om de ulnairis te ontspannen.
* Wees bewust van subluxatie van de ulnairis (komt voor bij ongeveer 16% van de kinderen, Zaltz 1996).
* Gebruik duimretractie of een kleine incisie om de ulnairis te beschermen tijdens het plaatsen van de pinnen.

* Iatrogene zenuwparese postoperatief: Er bestaat controverse over of de pinnen moeten worden verwijderd.

* Ideale eisen voor pinplaatsing: Gebruik K-draadjes van 1,5–2 mm. De pinnen moeten de mediale en laterale kolommen raken met een divergerend patroon. Een grotere afstand tussen de pinnen verhoogt de stabiliteit. Zoals weergegeven in de afbeelding, zijn dit de pinconfiguraties voor type 2A-, 2B- en 3-fracturen.

* Bereik een grote afstand op de fractuurlocatie.
* De spelden moeten de metafysaire uitwaaiering volgen om de laterale kolom te vangen.
* Lateraal geplaatste spelden kunnen worden gebruikt om de mediale kolom te vangen.
* De uiteinden van de spelden moeten de distale fragmenten net proximaal van de fractuurlijn vastgrijpen.
* Een derde speld kan tussen de twee hoofdspelden worden toegevoegd voor extra stabiliteit.

Intraoperatieve fluoroscopische beoordeling van stabiliteit:
* Controleer de AP-uitlijning met de elleboog in extensie.
* Verkrijg een ware laterale weergave om de uitlijning te beoordelen.
* Verkrijg schuine weergaven om de reductie van de mediale en laterale kolom te beoordelen.
* Overweeg dynamische fluoroscopische belastingsweergaven om de stabiliteit van de reductieconstructie te beoordelen (vooral als er beperkte follow-up is gepland).
* AP-aanzicht: Pas rotatiebelasting en varus-/valgusbelasting toe.
* Zijaanzicht: Beoordeel het bewegingsbereik van flexie en extensie.

VI. Postoperatief beheer:

Om complicaties door postoperatief oedeem te voorkomen, kan een gipsverband met een uitsparing (zoals afgebeeld) worden gebruikt.

K-draadjes worden meestal 3–4 weken na de operatie verwijderd.

VII. Samenvatting:

* Een zorgvuldig preoperatief neurovasculair onderzoek is cruciaal.
* Vergeet niet om ipsilaterale geassocieerde fracturen te detecteren (bijv. „zwevende elleboog“-letsel).
* Type 2A-fracturen kunnen worden behandeld met gesloten repositie en gipsbehandeling.
* Voor sommige conservatief behandelde gevallen is nauwgezet vervolgonderzoek vereist.
* De timing van de operatie is alleen dringend indien er tekenen zijn van vasculaire compromittering.
* Chirurgische behandeling omvat meestal gesloten reductie en percutane fixatie met pinnen (CRPP) en de variaties daarop.
* Er bestaan verschillende behandelingsvarianten voor supracondylaire humerusfracturen bij kinderen.