Penanganan Fraktur Humerus Suprakondiler pada Anak

I. Anatomi Tulang: Humerus distal terdiri atas kolom medial dan kolom lateral, yang dihubungkan oleh segmen artikular. Selama fraktur terjadi, kolom medial dan lateral cenderung mengalami perpindahan posisi.

Kolom medial dan lateral dihubungkan oleh fragmen tulang tipis di fosa olekranon.
* Area ini merupakan titik lemah struktural, sehingga rentan mengalami fraktur.
* Ketika siku diekstensikan melewati posisi netral (sering berupa hiperekstensi pada anak-anak), otot-otot kehilangan keuntungan mekanisnya.
* Olekranon berfungsi sebagai titik tumpu.
* Kapsul sendi menyalurkan gaya ekstensi ke humerus distal, tepat proksimal terhadap fis.

II. Pemeriksaan Pencitraan: Radiografi konvensional biasanya sudah cukup. Diperlukan foto radiografi anteroposterior (AP) dan lateral siku. Lakukan juga radiografi lengan bawah/pergelangan tangan ipsilateral untuk menilai kemungkinan cedera terkait. Evaluasi tanda bantalan lemak posterior pada fraktur tanpa dislokasi (ditunjukkan oleh anak panah).

Penyelarasan pada Radiografi Lateral:
* Garis Humeral Anterior (AHL): Harus melewati pusat osifikasi kapitelum.
* Sudut Anterior Kapitelar: 30–40 derajat.
* Sudut Kapitelohumerolateral (LCHA): Harus kurang dari 69 derajat.
* Tanda Bantalan Lemak Posterior: Sangat mengindikasikan fraktur (sedangkan tanda bantalan lemak anterior dapat muncul tanpa fraktur).

Penyelarasan pada Radiograf AP:
* Sudut Baumann: Dibentuk oleh garis tegak lurus terhadap sumbu humerus dan garis yang melalui fisiskapitelar. Sudut ini memiliki rentang normal yang luas (9–26 derajat). Metode terbaik untuk menentukan keadaan normal adalah dengan membandingkannya terhadap gambaran kontralateral.

III. Jenis Fraktur: Cedera tipe ekstensi dan tipe fleksi yang umum.

Cedera Tipe Ekstensi:
* Klasifikasi Gartland Klasik:
* Jenis 1: Tidak bergeser.
* Jenis 2: Fraktur bergeser, tetapi dengan engsel posterior yang utuh.
* Jenis 3: Fraktur bergeser dengan kerusakan pada engsel posterior.

* Klasifikasi Gartland yang Dimodifikasi:
* Jenis 2A: Hanya angulasi pada bidang sagital. Cocok untuk reduksi tertutup dan gips lengan panjang, memerlukan pemantauan ketat.
* Tipe 2B: Fraktur dengan komponen rotasional, angulasi pada bidang koronal (varus, valgus), dan/atau translasional. Dapat dikaitkan dengan fraktur komunitif atau impaksi. Tingkat kegagalan tinggi bila hanya dilakukan reduksi tertutup (tanpa fiksasi pin percutan). Direkomendasikan reduksi tertutup dan fiksasi pin percutan (CRPP).

* Tipe 3: Displasemen posterior lengkap dengan kerusakan mekanisme engsel posterior; selubung periosteal tetap utuh.
* Jenis 4: Tidak stabil baik dalam ekstensi maupun fleksi; selubung periosteal mengalami kerusakan.
* Membedakan Jenis 3 vs. Jenis 4: Pembedaan dilakukan secara intraoperatif menggunakan fluoroskopi dengan pasien dalam keadaan anestesi—ini merupakan pembedaan yang dilakukan selama operasi.

Cedera Tipe Fleksi:
* Ditandai oleh ketidakstabilan keseluruhan yang lebih besar dan tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Dapat dikaitkan dengan gejala saraf ulnaris.
* Pengolahan: Setiap pergeseran memerlukan reduksi tertutup dan fiksasi pin percutan (CRPP). Fraktur-fraktur ini memiliki tingkat reduksi terbuka dan fiksasi pin percutan yang lebih tinggi dibandingkan fraktur tipe ekstensi.

IV. Penanganan Non-Operatif: Hindari pemasangan gips pada siku bengkak dalam posisi fleksi lebih dari 90 derajat. Pemantauan ketat sangat penting, terutama untuk fraktur tipe 2. Jika hanya diobati dengan reduksi tertutup, tingkat kehilangan reduksi dapat mencapai 48% dalam minggu pertama. Faktor risiko terjadinya pergeseran meliputi: pergeseran awal yang lebih besar, fraktur tipe 2B, dan pasien dengan lingkar lengan atas yang lebih besar. Seperti ditunjukkan pada gambar, seorang pasien yang dirawat secara konservatif mengalami pergeseran fraktur pada rontgen tindak lanjut pada minggu ke-3 dan kemudian menjalani fiksasi bedah dengan kawat K.

V. Penatalaksanaan Bedah:

Teknik Reduksi Tertutup:
* Terapkan traksi longitudinal untuk memulihkan panjang (dapat dikombinasikan dengan manuver "memerah"/milking).
* Koreksi translasi bidang koronal.
* Koreksi translasi bidang sagital dengan memberikan tekanan pada olekranon untuk menggeser fragmen distal ke arah anterior dan melakukan hiperfleksi siku.
* Posisi lengan bawah: pronasi atau supinasi.

"Aturan Ibu Jari": Arahkan ibu jari ke arah awal perpindahan fragmen distal.
* Perpindahan posteromedial → Pronasi mengencangkan engsel jaringan lunak medial.
* Perpindahan posterolateral → Supinasi mengencangkan engsel jaringan lunak lateral. (Seperti ditunjukkan pada gambar)

Kriteria Reduksi yang Diterima:
* Garis humerus anterior melewati kapitelum.
* Tidak ada celah signifikan (mengindikasikan interposisi jaringan lunak).
* Tidak ada varus (sudut Baumann meningkat).

Teknik Reduksi Terbuka:
* Prinsip Pemilihan Pendekatan: Ikuti tepi metafisis.
* Pendekatan Anterior: Ditunjukkan untuk pergeseran posterior, atau bila terdapat cedera vaskular dan/atau cedera nervus medianus.
* Pendekatan Medial: Ditunjukkan untuk pergeseran posterolateral atau cedera tipe fleksi.
* Pendekatan Lateral: Ditunjukkan untuk pergeseran posteromedial.
* Pendekatan Posterior: Umumnya dihindari; dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk (kekakuan, nekrosis avaskular, kekhawatiran kosmetik).
* Hindari bidang jaringan yang cedera.
* Meminimalkan gangguan lebih lanjut pada jaringan lunak.
* Seperti ditunjukkan pada gambar: Untuk fraktur dengan pergeseran posterolateral, digunakan pendekatan medial untuk reduksi terbuka.

Teknik Fiksasi K-Wire:
* Penusukan Hanya dari Sisi Lateral:
* Teknik yang paling sering digunakan.
* Dapat menggunakan 2 atau 3 kawat K yang ditempatkan secara lateral.

* Penusukan Silang (Medial & Lateral):
* Memberikan stabilitas biomekanik.
* Membawa risiko cedera saraf ulnaris iatrogenik.

* Penusukan Seluruhnya dari Sisi Lateral (divergen):
* Membawa risiko cedera saraf radialis.
* Lebih jarang digunakan.

* Pemakuannya Intrameduler Antegrad: Juga dijelaskan. Cocok untuk fraktur suprakondiler tinggi.

* Biomekanika: Penusukan silang merupakan konstruksi paling stabil secara biomekanis. Namun, pada sebagian besar fraktur Tipe 3, penusukan silang belum menunjukkan keunggulan klinis yang jelas dibandingkan penusukan lateral saja. Penusukan silang membawa risiko lebih tinggi terhadap cedera iatrogenik saraf ulnaris (risiko meningkat 4,3 kali lipat).

* Indikasi untuk Penusukan Medial Meliputi:
* Komminusi medial.
* Pola fraktur oblik medial proksimal ke lateral distal (fraktur oblik terbalik).
* Varian fraktur intra-artikular. (Seperti ditunjukkan pada gambar).

* Teknik Pemasangan Pin Medial:
* Pasang dua kawat K lateral terlebih dahulu.
* Ekstensikan siku hingga 45 derajat untuk mengendurkan nervus ulnaris.
* Waspadai subluksasi nervus ulnaris (terjadi pada sekitar 16% anak-anak, Zaltz 1996).
* Gunakan retraksi ibu jari atau insisi kecil untuk melindungi nervus ulnaris selama pemasangan pin.

* Paralisis Saraf Iatrogenik Pascaoperasi: Masih terdapat perdebatan mengenai apakah pin harus dilepas.

* Persyaratan Ideal Pemasangan Pin: Gunakan kawat K berdiameter 1,5–2 mm. Pin harus menempel pada kolom medial dan lateral dengan pola divergen. Jarak yang lebih lebar antar pin meningkatkan stabilitas. Seperti ditunjukkan pada gambar, konfigurasi pin untuk fraktur tipe 2A, 2B, dan 3.

* Capai jarak yang lebar di lokasi fraktur.
* Pin harus mengikuti flare metafisis untuk menangkap kolom lateral.
* Pin yang ditempatkan secara lateral dapat digunakan untuk menangkap kolom medial.
* Ujung pin harus mengait fragmen distal tepat di proksimal garis fraktur.
* Pin ketiga dapat ditambahkan di antara dua pin utama untuk stabilitas tambahan.

Penilaian Fluoroskopi Intraoperatif terhadap Stabilitas:
* Periksa keselarasan AP dengan siku dalam posisi ekstensi.
* Dapatkan tampilan lateral sejati untuk menilai keselarasan.
* Dapatkan tampilan oblik untuk menilai reduksi kolom medial dan lateral.
* Pertimbangkan tampilan stres fluoroskopi dinamis untuk mengevaluasi stabilitas konstruksi reduksi (terutama jika tindak lanjut terbatas direncanakan).
* Tampilan AP (Anteroposterior): Berikan stres rotasi, stres varus/valgus.
* Tampilan Lateral: Menilai rentang fleksi dan ekstensi.

VI. Manajemen Pascaoperasi:

Untuk mencegah komplikasi akibat pembengkakan pascaoperasi, gips dengan lubang (seperti yang ditunjukkan) dapat digunakan.

Kawat K biasanya dilepas 3–4 minggu pascaoperasi.

VII. Ringkasan:

* Pemeriksaan neurovaskular praoperasi yang cermat sangat penting.
* Jangan lewatkan fraktur terkait ipsilateral (cedera "siku mengambang").
* Fraktur tipe 2A dapat ditangani dengan reduksi tertutup dan gips.
* Tindak lanjut ketat diperlukan untuk beberapa kasus yang ditangani secara nonoperatif.
* Waktu pembedahan bersifat mendesak hanya jika terdapat tanda-tanda gangguan vaskular.
* Perawatan bedah biasanya melibatkan reduksi tertutup dan fiksasi pin percutan (CRPP) serta modifikasinya.
* Variasi perawatan tersedia untuk fraktur humerus supracondylar pada anak.