Tratamiento de las fracturas supracondíleas del húmero pediátrico

I. Anatomía ósea: El húmero distal está compuesto por una columna medial y una columna lateral, que están conectadas mediante el segmento articular. Durante la fractura, las columnas medial y lateral tienden a desplazarse.

Las columnas medial y lateral están conectadas mediante un fragmento óseo delgado en la fosa olecraniana.
* Esta zona representa un punto estructural débil, lo que la hace susceptible a fracturas.
* Cuando el codo se extiende más allá de la posición neutra (hiperextensión frecuente en niños), los músculos pierden su ventaja mecánica.
* El olécranon actúa como un punto de apoyo.
* La cápsula articular transmite las fuerzas de extensión al húmero distal, justo proximal a la fisis.

II. Estudios de imagen: Las radiografías simples suelen ser suficientes. Se requieren proyecciones anteroposterior (AP) y lateral del codo. Obtenga radiografías del antebrazo/muñeca ipsilateral para evaluar lesiones asociadas. Evalúe la presencia del signo de la grasa posterior en fracturas no desplazadas (indicado con una flecha).

Alineación en la radiografía lateral:
* Línea humeral anterior (LHA): Debe pasar por el centro de osificación del cóndilo lateral.
* Ángulo anterior del cóndilo lateral: 30-40 grados.
* Ángulo laterocapitelohumeral (ALCH): Debe ser menor de 69 grados.
* Signo de la almohadilla grasa posterior: Altamente sugestivo de fractura (mientras que el signo de la almohadilla grasa anterior puede observarse sin fractura).

Alineación en la radiografía anteroposterior:
* Ángulo de Baumann: Formado por una línea perpendicular al eje humeral y una línea que atraviesa la fisis capitelar. Este ángulo presenta un amplio rango normal (9-26 grados). El mejor método para determinar su normalidad es obtener una vista comparativa contralateral.

III. Tipos de fractura: Lesiones comunes de tipo extensión y de tipo flexión.

Lesiones de tipo extensión:
* Clasificación clásica de Gartland:
* Tipo 1: No desplazada.
* Tipo 2: Fractura desplazada, pero con bisagra posterior intacta.
* Tipo 3: Fractura desplazada con ruptura de la bisagra posterior.

* Clasificación modificada de Gartland:
* Tipo 2A: Solo angulación en el plano sagital. Adecuada para reducción cerrada y yeso braquial largo, requiriendo seguimiento estrecho.
* Tipo 2B: Fractura con componentes rotacionales, angulación en el plano coronal (varo, valgo) y/o traslacionales. Puede asociarse con conminución o impactación. Alta tasa de fracaso con reducción cerrada exclusiva (sin fijación percutánea con clavos). Se recomienda la reducción cerrada y fijación percutánea con clavos (RCFPC).

* Tipo 3: Desplazamiento posterior completo con ruptura del mecanismo de bisagra posterior; la vaina perióstica está intacta.
* Tipo 4: Inestable tanto en extensión como en flexión; la vaina perióstica está rota.
* Diferenciación entre el tipo 3 y el tipo 4: La diferenciación se realiza intraoperatoriamente mediante fluoroscopia con el paciente bajo anestesia; se trata de una distinción intraoperatoria.

Lesiones por flexión:
* Se caracterizan por una inestabilidad global mayor y tasas más elevadas de complicaciones. Pueden asociarse con síntomas del nervio cubital.
* Tratamiento: Cualquier desplazamiento requiere reducción cerrada y fijación percutánea con clavos (RCFP). Estas fracturas presentan una tasa mayor de reducción abierta y fijación percutánea con clavos en comparación con las fracturas por extensión.

IV. Tratamiento no quirúrgico: Evite inmovilizar el codo hinchado con una flexión superior a 90 grados. Un seguimiento estrecho es esencial, especialmente en las fracturas de tipo 2. Si se trata únicamente con reducción cerrada, la tasa de pérdida de la reducción puede alcanzar hasta un 48 % durante la primera semana. Los factores de riesgo para el desplazamiento incluyen: mayor desplazamiento inicial, fracturas de tipo 2B y pacientes con mayor circunferencia del brazo superior.

V. Tratamiento quirúrgico:

Técnica de reducción cerrada:
* Aplique tracción longitudinal para restablecer la longitud (puede combinarse con una maniobra de "amasado").
* Corrija la traslación en el plano coronal.
* Corrija la traslación en el plano sagital aplicando presión sobre el olécranon para trasladar el fragmento distal hacia delante e hiperflexionar el codo.
* Posición del antebrazo: prona o supina.

"Regla del pulgar": Apunte con el pulgar hacia la dirección del desplazamiento inicial del fragmento distal.
* Desplazamiento posteromedial → La pronación tensa la bisagra de tejidos blandos mediales.
* Desplazamiento posterolateral → La supinación tensa la bisagra de tejidos blandos laterales. (Como se muestra en la figura)

Criterios aceptables de reducción:
* La línea humeral anterior pasa por el cóndilo lateral (capitellum).
* No hay una brecha significativa (lo que sugiere interposición de tejidos blandos).
* No hay varo (el ángulo de Baumann está aumentado).

Técnica de reducción abierta:
* Principio de selección de la vía de abordaje: Siga la cresta metafisaria.
* Enfoque anterior: Indicado para el desplazamiento posterior o cuando existen lesiones vasculares y/o del nervio mediano.
* Enfoque medial: Indicado para el desplazamiento posterolateral o para lesiones de tipo flexión.
* Enfoque lateral: Indicado para el desplazamiento posteromedial.
* Enfoque posterior: Generalmente se evita; asociado con peores resultados (rigidez, necrosis avascular, preocupaciones estéticas).
* Evite los planos tisulares lesionados.
* Minimizar aún más la alteración de los tejidos blandos.
* Como se muestra en la figura: para una fractura con desplazamiento posterolateral, se utilizó una vía de abordaje medial para la reducción abierta.

Técnicas de fijación con clavos de Kirschner:
* Fijación lateral únicamente:
* Técnica más utilizada habitualmente.
* Puede emplear 2 o 3 clavos de Kirschner colocados lateralmente.

* Fijación cruzada (medial y lateral):
* Proporciona estabilidad biomecánica.
* Conlleva un riesgo de lesión iatrogénica del nervio cubital.

* Fijación totalmente lateral (divergente):
* Conlleva un riesgo de lesión del nervio radial.
* Se utiliza con menos frecuencia.

* Clavado intramedular anterógrado: También descrito. Adecuado para fracturas supracondíleas altas.

* Biomecánica: La fijación con clavos cruzados constituye la configuración más estable desde el punto de vista biomecánico. Sin embargo, en la mayoría de las fracturas tipo 3, la fijación con clavos cruzados no ha demostrado una ventaja clínica clara frente a la fijación con clavos laterales únicamente. La fijación con clavos cruzados conlleva un mayor riesgo de lesión iatrogénica del nervio cubital (riesgo incrementado 4,3 veces).

* Indicaciones para la colocación de clavos mediales incluyen:
* Conminución medial.
* Patrón de fractura oblicua de medial proximal a lateral distal (fractura oblicua inversa).
* Variantes intraarticulares de fractura. (Como se muestra en la figura).

* Técnica de fijación medial con clavos:
* Colocar primero dos clavos de Kirschner laterales.
* Extender el codo a 45 grados para relajar el nervio cubital.
* Tener en cuenta la subluxación del nervio cubital (presente en aproximadamente el 16 % de los niños, Zaltz 1996).
* Utilizar la retracción con el pulgar o una pequeña incisión para proteger el nervio cubital durante la colocación de los clavos.

* Parálisis nerviosa iatrogénica posoperatoria: Existe controversia respecto a si se deben retirar los clavos.

* Requisitos ideales para la colocación de los clavos: Utilizar clavos de Kirschner de 1,5–2 mm. Los clavos deben fijarse en las columnas medial y lateral con un patrón divergente. Una mayor separación entre los clavos incrementa la estabilidad. Como se muestra en la figura, configuraciones de clavos para fracturas tipo 2A, 2B y 3.

* Lograr una amplia separación en el sitio de la fractura.
* Los clavos deben seguir la expansión metafisaria para capturar la columna lateral.
* Se pueden utilizar clavos colocados lateralmente para capturar la columna medial.
* Las puntas de los clavos deben fijarse en el fragmento distal justo proximal a la línea de fractura.
* Se puede añadir un tercer clavo entre los dos clavos principales para mayor estabilidad.

Evaluación fluoroscópica intraoperatoria de la estabilidad:
* Comprobar la alineación anteroposterior con el codo en extensión.
* Obtener una vista lateral verdadera para evaluar la alineación.
* Obtener vistas oblicuas para evaluar la reducción de las columnas medial y lateral.
* Considerar vistas fluoroscópicas dinámicas bajo estrés para evaluar la estabilidad del constructo de reducción (especialmente si se prevé un seguimiento limitado).
* Vista anteroposterior (AP): Aplicar estrés rotacional, estrés en varo/valgo.
* Vista lateral: Evaluar el rango de flexión y extensión.

VI. Manejo posoperatorio:

Para prevenir complicaciones derivadas del edema posoperatorio, se puede utilizar un yeso con una abertura (como se muestra en la imagen).

Los alambres de Kirschner (K-wires) suelen retirarse a las 3-4 semanas del posoperatorio.

VII. Resumen:

* Es fundamental realizar un examen neurovascular preoperatorio minucioso.
* No se deben pasar por alto las fracturas asociadas ipsilaterales (lesiones de «codo flotante»).
* Las fracturas tipo 2A pueden tratarse mediante reducción cerrada y yeso.
* Se requiere un seguimiento estrecho en algunos casos tratados de forma no quirúrgica.
* La cirugía debe realizarse de forma urgente únicamente si están presentes signos de compromiso vascular.
* El tratamiento quirúrgico generalmente implica una reducción cerrada y fijación percutánea con clavos (RCFP) y sus modificaciones.
* Existen variaciones en el tratamiento de las fracturas supracondíleas del húmero en pediatría.