소아 과상과골 상완골 골절 치료

I. 골성 해부학: 원위 상완골은 내측 기둥과 외측 기둥으로 구성되며, 이 두 기둥은 관절면 부위에 의해 연결된다. 골절 시 내측 및 외측 기둥이 이완되기 쉬운 특성이 있다.

내측 기둥과 외측 기둥은 올레크라논 함몰부에서 얇은 골절편에 의해 연결된다.
* 이 부위는 구조적으로 약한 지점으로, 골절에 취약하다.
* 팔꿈치가 중립 위치를 넘어 과신전 상태가 되면(특히 소아에서 흔함), 근육의 기계적 이점이 상실된다.
* 올레크라논은 지렛대의 받침점 역할을 한다.
* 관절낭은 신전력을 골절선 바로 근위부의 원위 상완골에 전달한다.

II. 영상 검사: 단순 방사선 촬영만으로 일반적으로 충분하다. 팔꿈치의 정면 및 측면 촬영이 필요하며, 동측 전완/손목의 방사선 촬영도 시행하여 동반 손상을 평가해야 한다. 비이완 골절의 경우 후방 지방 주머니 징후(화살표로 표시됨)를 확인한다.

측면 방사선 사진상 정렬:
* 전방 상완선(AHL): 과두의 골화 중심을 통과해야 한다.
* 과두 전방 각도: 30–40도.
* 측면 과두상완각(LCHA): 69도 미만이어야 한다.
* 후방 지방 주머니 징후: 골절을 강력히 시사함(반면, 전방 지방 주머니 징후는 골절 없이 관찰될 수도 있음).

정면 방사선 사진상 정렬:
* 바우만 각(Baumann’s Angle): 상완 축에 수직인 선과 과두 골합선을 통과하는 선 사이에서 형성되는 각도. 이 각도는 정상 범위가 넓음(9–26도). 정상 여부를 판단하는 가장 신뢰할 수 있는 방법은 대측 비교 촬영을 시행하는 것이다.

III. 골절 유형: 흔한 신전형 및 굴곡형 손상.

신전형 손상:
* 고전적 가틀랜드 분류(Gartland Classification):
* 유형 1: 비이완 골절.
* 유형 2: 이완된 골절이지만 후방 힌지가 보존됨.
* 유형 3: 이완된 골절이며 후방 힌지가 파열됨.

* 개량 가틀랜드 분류법:
* 유형 2A: 시상면 각변위만 존재함. 폐쇄적 정복 및 장액부 석고 고정에 적합하나, 면밀한 추적 관찰이 필요함.
* 유형 2B: 회전, 관상면 각변위(내반, 외반) 및/또는 전위 성분을 동반한 골절. 골절의 분쇄 또는 함몰과 관련될 수 있음. 폐쇄적 정복만으로는 실패율이 높음(경피적 핀 고정 없이). 폐쇄적 정복 및 경피적 핀 고정(CRPP)이 권장됨.

* 유형 3: 후방 완전 이완 및 후방 힌지 기전의 파열; 골막 소매는 보존됨.
* 유형 4: 신전 및 굴곡 모두에서 불안정; 골막 소매가 파열됨.
* 3형과 4형의 구분: 환자가 마취 상태일 때 형광 투시법(fluoroscopy)을 사용하여 수술 중에 구분한다—이 구분은 수술 중에 이루어진다.

굴곡형 손상:
* 전반적인 불안정성이 더 크고 합병증 발생률이 높음. 척골 신경 증상과 연관될 수 있음.
* 처리: 어떠한 변위도 폐쇄적 정복 및 경피적 고정(CRPP)을 필요로 함. 이러한 골절은 신전형 골절에 비해 개방적 정복 및 경피적 고정을 시행할 확률이 더 높음.

IV. 비수술적 치료: 부어오른 팔꿈치를 90도 이상 굴곡한 상태로 고정하지 말 것. 특히 2형 골절의 경우, 철저한 추적 관찰이 필수적이다. 폐쇄적 정복만으로 치료할 경우, 1주일 이내 재이탈률이 최대 48%에 이를 수 있다. 이탈 위험 인자로는 초기 이탈 정도가 심한 경우, 2B형 골절, 상완 둘레가 큰 환자 등이 있다. 그림에서 보듯이, 보존적 치료를 받은 환자는 3주차 추적 촬영 시 골절 부위 이탈이 확인되어 이후 K-와이어를 이용한 수술적 고정을 시행하였다.

V. 수술적 치료:

폐쇄적 정복 기법:
* 길이 회복을 위해 종방향 견인을 시행한다(‘밀킹’ 동작과 병행 가능).
* 관상면 이동을 교정한다.
* 주관절돌기(올레크라논)에 압력을 가해 원위 골절편을 전방으로 이동시키고 팔꿈치를 과도하게 굴곡시켜 사면 이동을 교정한다.
* 전완 위치: 내회전(pronation) 또는 외회전(supination).

‘엄지손가락의 법칙’: 엄지손가락을 원위 골절편의 초기 변위 방향으로 향하게 합니다.
* 후내측 변위 → 회내회전이 내측 연부조직 힌지를 긴장시킵니다.
* 후외측 변위 → 회외회전이 외측 연부조직 힌지를 긴장시킵니다. (그림과 같이)

허용 가능한 정복 기준:
* 전방 상완선이 과두를 통과합니다.
* 명확한 간격 없음(연부조직 간재를 시사함).
* 외반 각도 없음(바우만 각도 증가됨).

개방 정복 기법:
* 접근 방법 선택 원칙: 골간판 능선을 따라 진행하세요.
* 전방 접근법: 후방 변위 또는 혈관 손상 및/또는 정중신경 손상이 동반된 경우에 적응됩니다.
* 내측 접근법: 후외측 변위 또는 굴곡형 손상에 적응됩니다.
* 외측 접근법: 후내측 변위에 적응됩니다.
* 후방 접근법: 일반적으로 피해야 하며, 예후가 불량합니다(관절 강직, 무혈성 괴사, 미용적 문제 등).
* 손상된 조직면은 피하세요.
* 추가적인 연부조직 손상을 최소화합니다.
* 그림에서 보듯이, 후외측 변위가 있는 골절의 경우 개방 복위 시 내측 접근법을 사용하였습니다.

K-와이어 고정 기법:
* 외측 전용 고정법:
* 가장 흔히 사용되는 기법입니다.
* 외측에 위치한 K-와이어 2개 또는 3개를 사용할 수 있습니다.

* 교차 고정법(내측 및 외측):
* 생체역학적 안정성을 제공합니다.
* 의료 행위로 인한 척골 신경 손상 위험이 있습니다.

* 전체 외측 고정법(발산형):
* 방사신경 손상 위험이 있습니다.
* 비교적 드물게 사용됩니다.

* 전방 경골내 고정술: 또한 기술된 바 있으며, 고위 상과상 골절에 적합합니다.

* 생체역학: 교차 고정은 생체역학적으로 가장 안정적인 고정 방법입니다. 그러나 대부분의 3형 골절에서는 교차 고정이 측방 단일 고정보다 명확한 임상적 이점을 보이지 않았습니다. 또한 교차 고정은 의료진에 의한 척골신경 손상 위험을 4.3배 증가시킵니다.

* 내측 고정의 적응증에는 다음이 포함됩니다:
* 내측 분쇄 골절.
* 근위부 내측에서 원위부 외측으로 향하는 경사 골절 양상(역경사 골절).
* 관절내 변이형 골절. (그림 참조.)

* 내측 고정술 기법:
* 먼저 두 개의 외측 K-와이어를 삽입합니다.
* 척골 신경을 이완시키기 위해 팔꿈치를 45도로 과신전시킵니다.
* 척골 신경 탈구(소아에서 약 16%에서 관찰됨, Zaltz 1996)에 주의해야 합니다.
* 고정술 시행 시 척골 신경을 보호하기 위해 엄지손가락으로 인대를 당기거나 소규모 절개를 시행합니다.

* 의료 행위에 의한 신경 마비(수술 후): 고정용 와이어 제거 여부에 대해 논란이 있습니다.

* 최적의 고정용 와이어 배치 조건: 1.5–2 mm 크기의 K-와이어를 사용합니다. 고정용 와이어는 내측 및 외측 골주에 고정되어야 하며, 발산형 배열을 따라야 합니다. 고정용 와이어 간 거리가 클수록 안정성이 증가합니다. 그림에서 보듯이, 2A형, 2B형 및 3형 골절에 대한 고정용 와이어 배열 방식을 참고하십시오.

* 골절 부위에서 넓은 간격을 확보해야 합니다.
* 핀은 골간부의 확장부를 따라 배치하여 측방 열을 고정해야 한다.
* 측방에 위치한 핀을 사용하여 내측 열을 고정할 수 있다.
* 핀의 끝부분은 골절선 바로 근위부에 있는 원위 골절 조각에 고정되어야 한다.
* 추가적인 안정성을 위해 두 주요 핀 사이에 제3의 핀을 삽입할 수 있다.

수술 중 형광 투시법을 통한 안정성 평가:
* 팔꿈치를 신전 상태로 유지한 후 정면 영상(AP)으로 정렬을 확인한다.
* 진정한 측면 영상을 획득하여 정렬을 평가한다.
* 사선 영상을 획득하여 내측 및 측방 열의 복원 정도를 평가한다.
* 복원 구조물의 안정성을 평가하기 위해 동적 형광 투시 하에서 스트레스 영상을 고려한다(특히 추적 관찰이 제한될 경우).
* 정면 영상: 회전 스트레스, 내반/외반 스트레스를 가한다.
* 측면 영상: 굴곡 및 신전 범위를 평가한다.

VI. 수술 후 관리:

수술 후 부종으로 인한 합병증을 예방하기 위해 절개부(그림과 같이)가 있는 석고 고정을 사용할 수 있다.

K-와이어는 일반적으로 수술 후 3~4주 차에 제거한다.

VII. 요약:

* 꼼꼼한 수술 전 신경혈관 검사가 매우 중요하다.
* 동측 병합 골절(예: "플로팅 엘보" 손상)을 놓치지 말아야 한다.
* 2A형 골절은 폐쇄적 정복 및 석고 고정으로 치료할 수 있다.
* 일부 비수술적 치료 사례의 경우, 밀접한 추적 관찰이 필요하다.
* 혈관 압박 징후가 나타나는 경우에만 수술 시기가 긴급하다.
* 외과적 치료는 일반적으로 폐쇄적 정복 및 경피적 핀 고정(CRPP)과 그 변형을 포함합니다.
* 소아 상과상완골 골절에 대한 치료 방법은 다양합니다.