Meðferð á yfirhnytishnífubrotum í barnaaldri

I. Beinfræðilegur uppbyggingur: Neðri hluti húmerus er samsettur af miðlínustuðli og hægri stuðli, sem tengjast með sameiningarhluta beinsins. Við fraktúru eru miðlínustuðillinn og hægri stuðillinn við því að færa sig úr stað.

Miðlínustuðillinn og hægri stuðillinn eru tengdir með þunnri beinþyngju í olékranon-gryfjunni.
* Þessi svæði táknar byggingarlega veikpunkt og er því við því að brjóta.
* Þegar alboginn er strukinn yfir náttúrulegan stað (oftast ofströk í börnum) missa vöðvarnir áhrifavægi sitt.
* Olékranoninn virkar sem snúðpunktur.
* Taugahylkið sendir strökkunarafl til neðri hluta húmerus, rétt ofan við vaxtarlínu beinsins.

II. Myndatökuathuganir: Venjulegar myndir eru oft nóg. Þarf að taka myndir af alboginum í fram- og hliðsýn. Þarf að taka myndir af sama hlið á undirarmi/hesti til að meta tengdar skaða. Meta skal fyrir bakvið fatpadda-merki í ófærðum fraktúrum (táknað með ör).

Línan á hliðsýnarmynd:
* Framhliðar lína í humerus (AHL): Á að fara í gegnum ossifikationsmiðju capitellums.
* Framhliðar horn capitellums: 30–40 gráður.
* Hliðar horn milli capitellums og humerus (LCHA): Á að vera minna en 69 gráður.
* Tákn á bakvið fettlaga: Sterkt tilkynning um fraktúru (þar sem tákn á framanvið fettlaga getur verið séð án fraktúru).

Hlutstilling á AP-mynd:
* Baumanns-horn: Myndað af línunni sem er þverstæð við ás humerus og línunni sem fer í gegnum fyrirbyggingu capitellums. Þetta horn hefur breiðan venjulegan bili (9–26 gráður). Besta aðferðin til að ákvarða venjuleika er að taka samanburðarmynd af andstæðri hlið.

III. Tegundir fraktúra: Algengar skemmdir af útstrekkings- og beygjutegund.

Skemmdir af útstrekkings-gerð:
* Klassíska Gartland-tilgreiningin:
* Tegund 1: Ófærð brot.
* Tegund 2: Færð brot, en afturhluti hengisins er óskemmdur.
* Tegund 3: Færð brot með skemmd á afturhluta hengisins.

* Uppfærð Gartland-tilgreining:
* Tegund 2A: Aðeins hornhæð í saggítalplaninu. Hentar fyrir lokaða endursetningu og langa armhring, þar sem nágrannavaktun er nauðsynleg.
* Tegund 2B: Brot með snúning, hornhæð í korónuplaninu (varus, valgus) og/eða færsluhólf. Getur verið tengt við smástukubrot eða innþrýsting. Háur mistökum hlutfall við aðeins lokaða endursetningu (án perkútana spennu). Mælt er með lokaða endursetningu og perkútana spennu (LEPS).

* Tegund 3: Fullkomin færsla afturhlutar með skemmd á afturhluta hengisins; perióstinn er óskemmdur.
* Tegund 4: Óstöðugt bæði í útstreyingu og beygingu; perióstskjólinn er brotinn.
* Greining á tegund 3 gegn tegund 4: Greiningin er gerð innan við aðgerð með flúróskópí með sjúklingnum undir narkósi – þetta er greining innan við aðgerð.

Beygingaráhrifðar skaðar:
* Kennistekin af meiri almennum óstöðugleika og hærri tíðni á eftirvirkjunum. Getur verið tengd táknmyndum á ulnarnervanum.
* Vatnsþjónusta: Alla færslu þarf að laga með lokaðri lágningu og gegnumhöggnum spennu (CRPP). Þessi fraktúr hafa hærri tíðni á opinni lágningu og gegnumhöggnum spennu en fraktúr sem orsakast af útstreyingu.

IV. Óaðgerðarheilbrigðisráðgjöf: Forðast að gipsa svellta albogann í meira en 90 gráðu bregðu. Náið eftirlit er nauðsynlegt, sérstaklega við brot af tegund 2. Ef meðferðin felur aðeins í lokaðri endursetningu getur tap á endursetningunni verið allt að 48% innan fyrstu vikunnar. Áhættufactorar fyrir framskifti eru: meiri upphafleg framskifti, brot af tegund 2B og sjúklingar með stærri ummál efra arms. Eins og sýnt er á myndinni, þá hafði sjúklingur sem meðhöndlaður var með varðveislu framskifti á brotinu á eftirlitsróntgenmynd eftir 3 vikur og var síðan settur undir kirurgíska fastgervingu með K-nálum.

V. Kirurgísk meðferð:

Aðferð til lokaðrar endursetningar:
* Nota lengdarspennu til að endurheimta lengd (getur verið sameinað með „mjólkunar“-hreyfingu).
* Laga framskifti í korónuplani.
* Laga framskifti í sagittálplani með því að beita ýtri á olékranon til að færa neðri hlutann framhjá og yfir-bregða albogann.
* Stöða undirarmsins: framhjávörun eða bakvörun.

"Reglan um tumlann": Benda þumalfingurinn í átt að upphaflegri hreyfingu fjarlægra hluta.
* Fjarskipt fyrir- og miðja → Rotáða inn (pronation) spennir miðju blönduðu vefhengi.
* Fjarskipt fyrir- og hliðar → Rotáða út (supination) spennir hliðar blönduðu vefhengi. (Séð á myndinni)

Góðkynndar endursetningarskilyrði:
* Framhliðar lína hárskeiðs fer í gegnum kapitellum.
* Engin mikil bilun (vísar á milliliggjandi blönduðan vef).
* Engin varus (Baumanns-horn er aukist).

Opin endursetningaraðferð:
* Regla fyrir val á nálgun: Fylgdu metáfýsíuhringnum.
* Frá framhlið: Vísað til við baklega færslu eða þegar æðaskaði og/eða skemmd á miðnervanum er til staðar.
* Frá innri hlið: Vísað til bak- og hliðfærslu eða sár með beygju.
* Frá ytri hlið: Vísað til bak- og innri færslu.
* Frá bakhlið: Hugdar almennt ekki; tengd slæmri niðurstöðum (stífni, afvaskulær nekrosi, áhyggjur um útlit).
* Forðast skaðaða vefjaplan.
* Minnka frekari vöðva- og vefjaskemmdir.
* Eins og sýnt er á myndinni: Fyrir fraktúru með bakvið-hægri frávikshreyfingu var notaður miðlínusamkomulagur til opins endursetningar.

K-Vír-festingaraðferðir:
* Aðeins hliðarfesting:
* Algengasta aðferðin.
* Getur notað 2 eða 3 K-víra sem eru settir á hliðina.

* Krossfesting (miðlínusett og hliðarsett):
* Tryggir biomekaníska stöðugleika.
* Býður upp á hættu fyrir ávallandi skemmdir á úlnarnerfi.

* Allar hliðarfestingar (frábrugðnar):
* Ber hættu á skemmd á radialisnervanum.
* Minna notað.

* Framhalds innbygging á innmarglunni: Lýst líka. Viðeigandi fyrir háa fráhnífunarfraktúrur fyrir ofan knéskálina.

* Biomekaník: Krossfesting er biomekanískt staðlaðasta uppbyggingin. Þó hefur krossfesting ekki sýnt greinilegan klínískan kosti fram yfir aðeins hliðfestingu fyrir flestar fraktúrur af gerð 3. Krossfesting ber meiri hættu á sjúkrahússkemmd á úlnarvöðunum (4,3 sinnum meiri hætta).

* Villur fyrir festingu á innri hlið innihalda:
* Innri brotnun.
* Fraktúrarmynstur frá innri hluta við hornið að úttri hluta við endann (andstæða skáfraktúra).
* Innviðfraktúrur af fjölgerðum gerðum. (Sýnt á myndinni).

* Miðlínusaga-ferða aðferð:
* Setjið fyrst tvo K-súlur á hliðina.
* Útstreymið albogann í 45 gráður til að láta úlnarnerfið slaka.
* Hafið í huga undanfæringu úlnarnerfsins (komið fyrir hjá um 16% barna, Zaltz 1996).
* Notið þumalfestingu eða litla skurð til að vernda úlnarnerfið við setningu súlanna.

* Ávallar-virk nárvænaskada eftir aðgerð: Er deilu um hvort súlurnar ættu að fjarlægja.

* Ídóttar kröfur til setningar súlanna: Notaðu 1,5–2 mm K-súlur. Súlurnar ættu að festast í miðlínusögu og hliðarsögu með fráhverfandi mynstri. Meiri fjarlægð milli súlanna aukar stöðugleika. Eins og sýnt er á myndinni eru mismunandi setningar súlanna fyrir brot af gerðum 2A, 2B og 3.

* Náðu breiðri fjarlægð á brotsvæðinu.
* Nálar ættu að fylgja útflæðingunni á þvermálsþættinum til að ná í hliðarsúlan.
* Nálar sem eru settar á hliðina geta verið notaðar til að ná í miðju-súlan.
* Endar nálanna ættu að festast í distalhlutanum rétt nálægt fraktúrlínunni.
* Þriðja nál má bæta við á milli tveggja aðalnála til að bæta stöðugleika.

Innviða röntgenmyndaskoðun á stöðugleika:
* Athugaðu fram- og afturáhorf (AP) með albogann í útstrektri stöðu.
* Fáðu raunverulegt hliðarsýn til að meta staðsetningu.
* Fáðu skássýn til að meta endursetningu miðju- og hliðarsúlunnar.
* Hugleiðið möguleika á dýnamískum röntgenmyndaskoðunum undir álagi til að meta stöðugleika endursetningarbyggingarinnar (sérstaklega ef takmarkaður eftirfylgjusamningur er áætlaður).
* Fram-og-aftansýn: Virkja snúðálag, varus/valgus álag.
* Hliðsýn: Metaða bægigang og útbreiðslu.

VI. Eftirhlutverkumstjórnun:

Til að koma í veg fyrir afleiðingar af eftirhlutverkum svelli má nota gips sem hefur opnað svæði (sem sýnt er á myndinni).

K-pínur eru venjulega fjarlægðar 3–4 vikur eftir aðgerð.

VII. Samantekt:

* Nákvæm forhlutverkum fræðileg skoðun á taugakerfi og blóðrás er mikilvæg.
* Ekki má sleppa tengdum brjótsárkum á sama hlið („fleygilegur alboginn“).
* Brjótsárk af gerð 2A má meðferða með lokaðri endursetningu og gips.
* Nágrannavakt er nauðsynleg fyrir sumar óaðgerðarhegðanir.
* Tími fyrir aðgerð er einungis skyndilegur ef til eru tákn um blóðrásarskort.
* Hlutlaus aðgerð fer venjulega fram með lokaðri endursetningu og percutaner nálar (CRPP) og breytingum á henni.
* Það eru mismunandi meðferðaraðferðir fyrir ofanálkóttar brjóskbrjóta hjá börnum.