Traitement des fractures supracondyliennes de l'humérus chez l'enfant

I. Anatomie osseuse : L’extrémité distale de l’humérus est composée d’une colonne médiale et d’une colonne latérale, reliées entre elles par le segment articulaire. Lors d’une fracture, les colonnes médiale et latérale sont sujettes à un déplacement.

Les colonnes médiale et latérale sont reliées par un fragment osseux mince au niveau de la fosse olécranienne.
* Cette zone constitue un point faible structurel, ce qui la rend particulièrement vulnérable à la fracture.
* Lorsque le coude est en extension au-delà de la position neutre (souvent une hyperextension chez l’enfant), les muscles perdent leur avantage mécanique.
* L’olécrane agit comme un point d’appui.
* La capsule articulaire transmet les forces d’extension à l’extrémité distale de l’humérus, juste proximalement à la physe.

II. Examens d’imagerie : Les radiographies simples sont généralement suffisantes. Des incidences antéro-postérieure (AP) et latérale du coude sont requises. Réaliser également des radiographies du poignet/avant-bras controlatéral pour évaluer d’éventuelles lésions associées. Rechercher le signe de la graisse postérieure sur la radiographie latérale en cas de fracture non déplacée (indiqué par une flèche).

Alignement sur la radiographie latérale :
* Ligne humérale antérieure (LHA) : doit passer par le centre d’ossification du capitulum.
* Angle antérieur du capitulum : 30 à 40 degrés.
* Angle latéral capitello-huméral (ALCH) : doit être inférieur à 69 degrés.
* Signe de la graisse postérieure : très évocateur d’une fracture (alors que le signe de la graisse antérieure peut être observé en l’absence de fracture).

Alignement sur la radiographie de face :
* Angle de Baumann : formé par une ligne perpendiculaire à l’axe huméral et une ligne passant par la physe du capitulum. Cet angle présente une large fourchette normale (9 à 26 degrés). La méthode la plus fiable pour déterminer sa normalité consiste à obtenir une vue comparative controlatérale.

III. Types de fractures : Lésions courantes de type extension et de type flexion.

Lésions de type extension :
* Classification classique de Gartland :
* Type 1 : Sans déplacement.
* Type 2 : Fracture déplacée, mais avec une charnière postérieure intacte.
* Type 3 : Fracture déplacée avec rupture de la charnière postérieure.

* Classification modifiée de Gartland :
* Type 2A : Angulation uniquement dans le plan sagittal. Adaptée à la réduction fermée suivie d’un plâtre bras-long, nécessitant un suivi rigoureux.
* Type 2B : Fracture présentant des composantes rotationnelles, une angulation dans le plan coronal (varus, valgus) et/ou des composantes translationnelles. Peut être associée à une comminution ou à une impaction. Taux d’échec élevé avec la réduction fermée seule (sans fixation percutanée par broches). La réduction fermée suivie d’une fixation percutanée par broches (RFFB) est recommandée.

* Type 3 : Déplacement postérieur complet avec rupture du mécanisme de charnière postérieure ; la gaine périostée est intacte.
* Type 4 : Instable en extension comme en flexion ; la gaine périostée est rompue.
* Différenciation entre les types 3 et 4 : La différenciation est effectuée en peropératoire à l’aide de la fluoroscopie, le patient étant sous anesthésie — il s’agit donc d’une distinction peropératoire.

Traumatismes de flexion :
* Caractérisés par une instabilité globale plus importante et des taux de complications plus élevés. Peuvent être associés à des symptômes liés au nerf ulnaire.
* Traitement : Tout déplacement justifie une réduction fermée suivie d’un piquage percutané (RFPP). Ces fractures nécessitent plus fréquemment une réduction ouverte suivie d’un piquage percutané que les fractures de type extension.

IV. Traitement non chirurgical : Évitez de plâtrer le coude enflé avec une flexion supérieure à 90 degrés. Un suivi rigoureux est essentiel, notamment pour les fractures de type 2. En cas de traitement par réduction fermée seule, le taux de perte de la réduction peut atteindre 48 % dans la première semaine. Les facteurs de risque de déplacement comprennent : un déplacement initial plus important, les fractures de type 2B et les patients présentant une circonférence du bras supérieur plus importante. Comme illustré sur la figure, un patient traité de façon conservatrice a présenté un déplacement fracturaire lors du contrôle radiographique effectué à 3 semaines, puis a subi une fixation chirurgicale à l’aide d’ergots métalliques (K-wires).

V. Traitement chirurgical :

Technique de réduction fermée :
* Appliquer une traction longitudinale afin de restaurer la longueur (peut être associée à une manœuvre de « traçage »).
* Corriger la translation dans le plan coronal.
* Corriger la translation dans le plan sagittal en exerçant une pression sur l’olécrane afin de déplacer le fragment distal vers l’avant et d’hyperfléchir le coude.
* Position de l’avant-bras : pronation ou supination.

« Règle du pouce » : Pointer le pouce vers la direction du déplacement initial du fragment distal.
* Déplacement postéromédial → la pronation tend la charnière des tissus mous médiaux.
* Déplacement postéro-latéral → la supination tend la charnière des tissus mous latéraux. (Tel qu'illustré sur la figure)

Critères d'une réduction acceptable :
* La ligne humérale antérieure passe par le capitulum.
* Aucun espace significatif (suggérant une interposition de tissus mous).
* Aucun varus (l’angle de Baumann est augmenté).

Technique de réduction ouverte :
* Principe de choix de l’abord : Suivre la crête métaphysaire.
* Abord antérieur : Indiqué en cas de déplacement postérieur, ou lorsqu’il existe une lésion vasculaire et/ou une lésion du nerf médian.
* Abord médial : Indiqué en cas de déplacement postérolatéral ou de lésions de type flexion.
* Abord latéral : Indiqué en cas de déplacement postéromédial.
* Abord postérieur : Généralement évité ; associé à des résultats moins favorables (raideur, nécrose avasculaire, préoccupations esthétiques).
* Éviter les plans tissulaires lésés.
* Minimiser davantage la perturbation des tissus mous.
* Comme illustré sur la figure : pour une fracture avec déplacement postéro-latéral, une voie d’abord médiale a été utilisée pour la réduction ouverte.

Techniques de fixation par broche de Kirschner :
* Piquage latéral uniquement :
* Technique la plus couramment utilisée.
* Peut utiliser 2 ou 3 broches de Kirschner placées latéralement.

* Piquage croisé (médial et latéral) :
* Assure une stabilité biomécanique.
* Présente un risque de lésion iatrogène du nerf ulnaire.

* Piquage entièrement latéral (divergent) :
* Présente un risque de lésion du nerf radial.
* Moins couramment utilisé.

* Clouage intramédullaire antérograde : Également décrit. Indiqué pour les fractures sus-condyliennes hautes.

* Biomecanique : Le piquage croisé constitue la configuration la plus stable sur le plan biomécanique. Toutefois, pour la plupart des fractures de type 3, le piquage croisé n’a pas démontré d’avantage clinique clair par rapport au piquage latéral seul. Le piquage croisé comporte un risque plus élevé de lésion iatrogène du nerf ulnaire (risque accru de 4,3 fois).

* Les indications du piquage médial comprennent :
* Une comminution médiale.
* Un schéma de fracture oblique proximale médiale à distale latérale (fracture oblique inversée).
* Des variantes intra-articulaires de fracture. (Tel qu’illustré sur la figure.)

* Technique de piquage médial :
* Placer d’abord deux broches de Kirschner latérales.
* Entraîner le coude à 45 degrés pour détendre le nerf ulnaire.
* Être vigilant face à la subluxation du nerf ulnaire (présente chez environ 16 % des enfants, Zaltz 1996).
* Utiliser une rétraction avec le pouce ou une petite incision afin de protéger le nerf ulnaire lors du placement des broches.

* Paralysie nerveuse iatrogène postopératoire : Un débat existe concernant la nécessité ou non de retirer les broches.

* Exigences idéales en matière de placement des broches : Utiliser des broches de Kirschner de 1,5 à 2 mm. Les broches doivent s’ancrer dans les colonnes médiale et latérale selon un schéma divergent. Une plus grande séparation entre les broches augmente la stabilité. Comme illustré sur la figure, configurations des broches pour les fractures de type 2A, 2B et 3.

* Obtenir une large séparation au niveau du site de la fracture.
* Les broches doivent suivre l’évasement métaphysaire pour capturer la colonne latérale.
* Des broches placées latéralement peuvent être utilisées pour capturer la colonne médiale.
* Les extrémités des broches doivent s’engager dans le fragment distal juste proximalement à la ligne de fracture.
* Une troisième broche peut être ajoutée entre les deux broches principales afin d’assurer une stabilité supplémentaire.

Évaluation fluoroscopique intraopératoire de la stabilité :
* Vérifier l’alignement en incidence antéropostérieure (AP) avec le coude en extension.
* Obtenir une vue latérale vraie pour évaluer l’alignement.
* Obtenir des vues obliques pour évaluer la réduction des colonnes médiale et latérale.
* Envisager des vues fluoroscopiques dynamiques sous contrainte pour évaluer la stabilité de la construction de réduction (en particulier si un suivi limité est prévu).
* Vue antéro-postérieure (AP) : Appliquer une contrainte de rotation, ainsi qu’une contrainte en varus/valgus.
* Vue latérale : Évaluer l'amplitude de la flexion et de l'extension.

VI. Prise en charge postopératoire :

Pour prévenir les complications liées à l'œdème postopératoire, une attelle avec découpe (telle que représentée) peut être utilisée.

Les broches de Kirschner sont généralement retirées 3 à 4 semaines après l'intervention chirurgicale.

VII. Résumé :

* Un examen neurovasculaire préopératoire méticuleux est essentiel.
* Ne pas manquer les fractures associées ipsilatérales (lésions du « coude flottant »).
* Les fractures de type 2A peuvent être traitées par réduction fermée et immobilisation plâtrée.
* Un suivi rigoureux est requis pour certains cas traités de façon non opératoire.
* Le moment de l'intervention chirurgicale est urgent uniquement en présence de signes de compromis vasculaire.
* Le traitement chirurgical implique généralement une réduction fermée et un brochage percutané (RFBP) ainsi que ses variantes.
* Des variations thérapeutiques existent pour les fractures pédiatriques du coude supracondyliennes.