Bola suprakondilyar humerus sinigini davolash

I. Suyak anatomiyasi: Distal humerus medial ustun va lateral ustundan iborat bo‘lib, ular sun’iy segment bilan bog‘langan. Sinikda medial va lateral ustunlar o‘rin almashishga moyil.

Medial va lateral ustunlar olekranon suvqo‘rg‘ochi sohasida ingichka suyak qismi bilan bog‘langan.
* Bu soha struktural jihatdan zaif nuqta bo‘lib, sinikka uchraganida shu joydan sinadi.
* Tirsak neytral holatdan ortiq cho‘zilganda (bola yoshida ko‘pincha gipercho‘zilish sodir bo‘ladi), mushaklar mexanik afzalliklarini yo‘qotadi.
* Olekranon tirgak vazifasini bajaradi.
* Artikulyar kapsula cho‘zilish kuchlarini distal humerusga, ya’ni fizisning bir oz proksimal qismiga uzatadi.

II. Tadqiqot usullari: Oddiy rentgenogrammalar odatda yetarli bo'ladi. Tirsakning AP va yon ko'rinishlari talab qilinadi. Bog'liq jarohatlarni baholash uchun bir tomonlama qo'l bilan boshqotgan (boshqotgan) rentgenogrammasini oling. O'tishmaydigan sindiklarda orqa yog' pufagi belgisini (ko'rsatilgan o'q bilan belgilangan) baholang.

Yon rentgenogrammadagi tizilish:
* Oldingi humeral chiziq (AHL): Kapitellum ossifikatsiya markazidan o'tishi kerak.
* Kapitellar oldingi burchak: 30–40 gradus.
* Yon kapitellogumeral burchak (LCHA): 69 gradusdan kam bo'lishi kerak.
* Orqa yog' pufagi belgisi: Sindikka juda xos (bunda oldingi yog' pufagi belgisi sindiksiz ham uchrashi mumkin).

AP rentgenogrammadagi tizilish:
* Baumann burchagi: Humeral o'qga perpendikulyar chiziq va kapitellar fizi orqali o'tuvchi chiziq o'rtasidagi burchak. Bu burchakning normal qiymati keng diapazonda (9–26 gradus) o'zgaradi. Normallikni aniqlashning eng yaxshi usuli — qarama-qarshi tomonning solishtirma rentgenogrammasini olishdir.

III. Sindik turlari: Keng tarqalgan cho'zilish turidagi va bukilmish turidagi jarohatlar.

Kengaytirish-turi jarohatlari:
* Klassik Gartland tasnifi:
* 1-tur: Siljimagan.
* 2-tur: Siljigan sindik, lekin orqa sharnir saqlanib qolgan.
* 3-tur: Siljigan sindik va orqa sharnir buzilgan.

* O'zgartirilgan Gartland tasnifi:
* 2A-tur: Faqat sagittal tekislikda burchaklanish. Yopiq reduktsiya va uzun qo'l gipsi uchun mos keladi, yaqin kuzatuv talab qiladi.
* Tur 2B: Aylana, koronal tekislikda burchaklanish (varus, valgus) va/yoki siljish komponentlari bilan birga keladigan sindik. Shuningdek, ko'p qismli yoki siqilishli sindik bilan ham bog'liq bo'lishi mumkin. Faqat yopiq reduktsiya bilan muvaffaqiyatsizlik ehtimoli yuqori (perkutane pinning qo'llanilmagan holda). Yopiq reduktsiya va perkutane pinning (YRPP) tavsiya etiladi.

* 3-tur: Orqa havo o'rtasidagi to'liq orqa siljish va orqa charxpalak mexanizmining buzilishi; periost qoplamasi saqlangan.
* 4-tur: Kengaytirishda ham, bukilmada ham nobarqaror; periost qoplamasi buzilgan.
* 3-tur va 4-tur o'rtasidagi farq: Farq bemor anesteziya ostida fluoroskopiya yordamida operatsiya paytida aniqlanadi — bu operatsiya paytida qo'llaniladigan farqlash usulidir.

Bukilish turidagi jarohatlar:
* Umumiy nobarqarorlik darajasi yuqori va komplikatsiyalar chastotasi yuqori. Ulnar nerv simptomlari bilan bog'liq bo'lishi mumkin.
* Ishlangan holat: Har qanday siljish yopiq reduksiya va perkutane pinning (YRP) talab qiladi. Bu sindiklar kengaytirish turidagi sindiklarga nisbatan ochiq reduksiya va perkutane pinning qilish ehtimoli yuqori.

IV. Operatsiya qilmaslik usuli: Shishgan tirsakni 90 gradusdan ortiq fleksiyada gipslashdan saqlaning. Ayniqsa, 2-tur sindiklar uchun yaqin kuzatuv juda muhimdir. Agar faqat yopiq reduksiya bilan davolansa, birinchi hafta ichida reduksiyaning yo'qotilish chastotasi 48% gacha yetishi mumkin. O'zgarish xavfi omillari: dastlabki kengroq o'zgarish, 2B-tur sindiklar va yuqori qo'l aylanasi kattaroq bemorlar. Rasmda ko'rsatilgandek, konservativ ravishda davolangan bemorda 3 haftalik kuzatuvda rentgenogrammada sindik o'zgarishi aniqlangan va keyinchalik K-simlari bilan jarrohlik usuli bilan mustahkamlash amalga oshirilgan.

V. Jarrohlik usuli bilan davolash:

Yopiq reduksiya usuli:
* Uzunlikni tiklash uchun uzunlik bo'ylab tortishish qo'llang (buni "sichqoncha" harakati bilan birlashtirish mumkin).
* Koronal tekislikdagi o'tkazishni to'g'rilang.
* Distal fragmentni oldinga o'tkazish va tirsakni giperfleksiyaga solish uchun olekranonga bosim qo'llab, sagittal tekislikdagi o'tkazishni to'g'rilang.
* Oldingi qo'l holati: pronatsiya yoki supinatsiya.

"Bosh barmaq qoidasi": Barmoq uchini distal fragmentning boshlang'ich siljish yo'nalishiga qaratishingiz kerak.
* Orqa-mediyal siljish → Pronatsiya medial yumshoq to'qima o'rnini siqadi.
* Orqa-lateral siljish → Supinatsiya lateral yumshoq to'qima o'rnini siqadi. (Rasmda ko'rsatilganidek)

Qabul qilinadigan reduksiya me'yori:
* Oldingi humerus chizig'i kapitellumdan o'tadi.
* Ahamiyatli bo'shliq yo'q (yumshoq to'qimalarning orasiga kirib qolganligini anglatadi).
* Varus yo'q (Baumann burchagi oshirilgan).

Ochiq reduksiya usuli:
* Yondashuvni tanlash prinsipi: Metafiz yonboshini qoʻllang.
* Old tomondan yondashuv: Orqa tomonda siljish, shuningdek, qon tomirlar va/yoki median nervning jarohatlari mavjud boʻlganda koʻrsatiladi.
* Markaziy tomondan yondashuv: Orqa-qirrali siljish yoki egilish turidagi jarohatlarda koʻrsatiladi.
* Yon tomondan yondashuv: Orqa-markaziy siljishda koʻrsatiladi.
* Orqa tomondan yondashuv: Odatda qoʻllanilmaydi; yomon natijalar bilan bogʻliq (qattiqlik, avaskulyar nekroz, estetik muammolar).
* Jarohatlangan toʻqimalar tekisligidan qoching.
* Qoʻshimcha yumshoq toʻqimalarga zarar yetkazishni minimal darajada kamaytiring.
* Rasmda koʻrsatilgandek: Orqa-yon tomonga siljigan sindikda ochiq reduksiya uchun medial yondashuv qoʻllanildi.

K-simli fiksatsiya usullari:
* Faqat yon tomondan simlash:
* Eng koʻp qoʻllaniladigan usul.
* 2 yoki 3 ta yon tomondan joylashtirilgan K-simlardan foydalanish mumkin.

* Chap va oʻng tomondan simlash (cross pinning):
* Biomexanik barqarorlikni ta'minlaydi.
* Iatrogonik ulnar nervga zarar yetkazish xavfini oladi.

* Barcha yon tomondan simlash (divergent)
* Radial nervni shikastlanish xavfi bor.
* Kamroq ishlatiladi.

* Anterograd intramedullar naychali fixatsiya: Shuningdek, tasvirlangan. Yuqori suprakondilyar sindiklar uchun mos keladi.

* Biomexanika: Chiziqsimon (cross-pinning) usuli biomexanik jihatdan eng barqaror konstruksiyadir. Biroq, aksariyat 3-tur sindiklar uchun chiziqsimon (cross-pinning) usuli yon tomondan faqatgina pinlashga nisbatan aniq klinik afzallikka ega emas. Chiziqsimon (cross-pinning) usuli iatrogon ulnar nerv shikastlanishining yuqori xavfiga ega (4,3 marta oshgan xavf).

* Medial pinlash ko'rsatmalariga kiradi:
* Medial komminutsiya.
* Proksimal medialdan distal lateralga oblik sindik shakli (teskari oblik sindik).
* Intraartikulyar variant sindiklar. (Rasmda ko'rsatilganidek).

* Medial pinning usuli:
* Avvalo ikkita lateral K-simlarni o'rnating.
* Ulnar nervni bo'shatish uchun tirsakni 45 gradusga cho'ziling.
* Ulnar nervning subluksatsiyasiga e'tibor bering (bu bolalarning ~16% da uchraydi, Zaltz, 1996).
* Simlarni o'rnatish paytida ulnar nervni himoya qilish uchun bosh barmaq yoki kichik kesishdan foydalaning.

* Operatsiyadan keyingi iatrogenik nerv paralizi: Simlarni olib tashlash kerakligi haqida bahs-munozaralar mavjud.

* Ideal simlar o'rnatiish talablari: 1,5–2 mm li K-simlardan foydalaning. Simlar medial va lateral ustunlarga kirib, divergent (ajraluvchi) usulda o'rnatilishi kerak. Simlar orasidagi masofa qanchalik katta bo'lsa, barqarorlik shunchalik yuqori bo'ladi. Rasmda 2A, 2B va 3-tur sindiklar uchun simlar joylashish sxemalari ko'rsatilgan.

* Sindik joyida keng ajratishga erishing.
* Simmetriya qismi (metafiz) bo'ylab joylashgan simlar lateral ustunni ushlashi kerak.
* Lateral joylashgan simlar medial ustunni ushlash uchun ishlatilishi mumkin.
* Sim uchlari sindirish chizig'iga yaqin, distal fragmentga kirib borishi kerak.
* Qo'shimcha barqarorlik uchun ikkita asosiy sim o'rtasiga uchinchi sim qo'yilishi mumkin.

Operatsiya paytida fluoroskopiya yordamida barqarorlikni baholash:
* Tirsakni uzatishda AP yo'nalishini tekshiring.
* Yo'nalishni baholash uchun to'g'ri lateral ko'rinishni oling.
* Medial va lateral ustunlarning qayta tiklanishini baholash uchun oblik ko'rinishlarni oling.
* Qayta tiklanish konstruksiyasining barqarorligini baholash uchun dinamik fluoroskopik stress ko'rinishlarini (ayniqsa, cheklangan kuzatuv rejalashtirilganda) olishni hisobga oling.
* AP ko'rinish: Aylanma stress, varus/valgus stress qo'llang.
* Yon ko'rinish: Egish va cho'zish doirasini baholash.

VI. Amaliyotdan keyingi boshqaruv:

Amaliyotdan keyingi shishishga bog'liq komplikatsiyalarni oldini olish uchun kesilgan gips (rasmda ko'rsatilganidek) qo'llanilishi mumkin.

K-simlar odatda amaliyotdan keyin 3–4 haftadan so'ng olib tashlanadi.

VII. Xulosa:

* Diqqatli amaliyotdan oldingi neyrovasulyar tekshiruv juda muhim.
* Bir tomonlama birgalikdagi sindiklar ("uchuvchi tirnoq" jarohatlari)ni e'tibordan chetda qoldirmang.
* 2A-tur sindiklarni yopiq reduksiya va gips bilan davolash mumkin.
* Ba'zi operatsiya qilinmagan holatlarda yaqin kuzatuv talab qilinadi.
* Qon aylanish buzilishining belgilari mavjud bo'lganda gina amaliyot vaqti urg'utli hisoblanadi.
* Jarrohlik davolash odatda yopiq reduksiya va perkutane pinning (CRPP) hamda uning modifikatsiyalarini o'z ichiga oladi.
* Bolalarda suprakondilyar humerus sinig'ining davolash usullari turlicha bo'ladi.