Lasten supracondylaarisien humerusmurtumien hoito

I. Luurakenteellinen anatomia: Etäinen humerus koostuu mediaalisesta sarakkeesta ja lateraalisesta sarakkeesta, jotka yhdistyvät liukupinnalla. Murtumien yhteydessä mediaalinen ja lateraalinen sarake ovat alttiita siirtymiselle.

Mediaalinen ja lateraalinen sarake yhdistyvät ohuella luunpätkällä olekraanin kourussa.
* Tämä alue edustaa rakenteellista heikko kohtaa, mikä tekee siitä murtumalle altista.
* Kun kyynärpää laajennetaan neutraalin asennon yli (yleisesti lapsilla hyperlaajentuminen), lihakset menettävät mekaanisen etunsa.
* Olekraani toimii vipupisteenä.
* Nivelkapseli välittää laajentumisvoimat etäiselle humeruksele juuri fyysiksen proksimaalisessa puolella.

II. Kuvaus tutkimukset: Tavallisesti riittävät yksinkertaiset röntgenkuvat. Kyynärnivelen AP- ja sivukuva ovat välttämättömiä. Otetaan myös samanpuoleiset antebrachiumin/rannealueen röntgenkuvat, jotta voidaan arvioida mahdollisia liittyviä vammoja. Arvioidaan takapuolista rasvapadaksi -merkkiä paikallisissa murtumissa (nuolen osoittama alue).

Sivukuvan linjaus:
* Etunen humeraalilinja (AHL): Tulisi kulkea kapitellumin ossifikaatiokeskuksen kautta.
* Kapitellumin etukulma: 30–40 astetta.
* Sivullinen kapitellohumeraalikulma (LCHA): Tulisi olla alle 69 astetta.
* Takapuolinen rasvapadatunnus: Viittaa voimakkaasti murtumaan (toisin kuin etupuolinen rasvapadatunnus, joka voi esiintyä ilman murtumaa).

Tasaus AP-röntgenkuvassa:
* Baumannin kulma: Muodostuu viivasta, joka on kohtisuorassa humeruksen akselin suhteen, ja viivasta, joka kulkee kapitellumin fysin kautta. Tämän kulman normaali vaihteluväli on laaja (9–26 astetta). Parhaiten normaalisuus voidaan arvioida ottamalla vertailukuva vastakkaiselta puolelta.

III. Murtumatyypit: Yleisimmät ulottumis- ja taipumistyypin vammat.

Ulottumistyypin vammat:
* Luokittelun klassinen Gartland-luokitus:
* Tyyppi 1: Ei-siirtyvä.
* Tyyppi 2: Siirtyvä murtuma, mutta takana oleva sarananivel on ehjä.
* Tyyppi 3: Siirtyvä murtuma, jossa takana oleva sarananivel on rikkoutunut.

* Muokattu Gartlandin luokittelu:
* Tyyppi 2A: Vain saggitaalitasossa tapahtuva kulmaus. Soveltuu suljetulle reduktiolle ja pitkään käsivarren kipsaukseen, vaatien tiukkaa seurantaa.
* Tyyppi 2B: Murtuma, jossa esiintyy rotaatio-, koronaalitasossa tapahtuvaa kulmausta (varus, valgus) ja/tai siirtymäkomponentteja. Saattaa liittyä myös murtumakomminuutioon tai puristumamurtumaan. Suljetun reduktion yksinäinen käyttö johtaa korkeaan epäonnistumisprosenttiin (ilman perkutaania naulainta). Suositellaan suljettua reduktiota ja perkutaania naulainta (CRPP).

* Tyyppi 3: Täydellinen takana oleva siirtyminen, jossa takana oleva sarananivelmekanismi on rikkoutunut; periostealista verkkokalvoa ei ole vaurioitunut.
* Tyyppi 4: Epävakaa sekä ojentumisessa että taipumisessa; periostealinen verkkokalvo on rikkoutunut.
* Tyypin 3 ja tyypin 4 erottaminen: Erottelu tehdään intraoperatiivisesti fluoroskopialla potilaan ollessa anestesiassa – kyseessä on intraoperatiivinen erotus.

Joustumistyypin vammat:
* Ominaisia ovat suurempi yleinen epävakaus ja korkeammat komplikaatioiden esiintyvyysasteet. Saattavat liittyä ulnaris-hermon oireisiin.
* Käsittely: Mikä tahansa siirtyminen vaatii suljetun reduktion ja perkutaanisen naulauksen (CRPP). Nämä murtumat vaativat avoimen reduktion ja perkutaanisen naulauksen useammin kuin jatkumistyypin murtumat.

IV. Ei-kirurginen hoito: Vältä turvotteen saaneen kyynärpään kipsaamista yli 90 asteen taipumukseen. Tiukka seuranta on välttämätöntä, erityisesti tyypin 2 murtumissa. Jos hoito perustuu pelkästään suljettuun reduktioon, reduktion menetyksen esiintyvyys voi olla jopa 48 % ensimmäisen viikon aikana. Displasaation riskitekijöitä ovat: suurempi alussa tapahtunut displasaatio, tyypin 2B murtumat ja potilaat, joiden yläkäsivarteen liittyvä ympärysmitta on suurempi. Kuvassa esitetyssä tapauksessa potilas, jolle annettiin konservatiivinen hoito, sai murtuman displasaation seurantaröntgenkuvassa kolmen viikon kuluttua, minkä jälkeen hänelle tehtiin kirurginen fiksaatio K-nastojen avulla.

V. Kirurginen hoito:

Suljetun reduktion tekniikka:
* Sovella pituussuuntaista vetovoimaa pituuden palauttamiseksi (voi yhdistää "maitoamisliikkeeseen").
* Korjaa koronaalitasossa tapahtuva siirtymä.
* Korjaa sagittaalisessa tasossa tapahtuva siirtymä painamalla olekranonia, jolloin distaali fragmentti siirtyy eteenpäin ja kyynärpää taipuu yli normaalin taipumiskulman.
* Alaraajan asento: pronatio tai supinatio.

"Peukalon sääntö": Osoita peukaloa kohti etäisimmän fragmentin alussa tapahtunutta siirtymäsuuntaa.
* Takamediaalinen siirtymä → Pronaatio kiristää mediaalista pehmytkudoshingeä.
* Takalateraalinen siirtymä → Supinaatio kiristää lateraalista pehmytkudoshingeä. (Kuvassa esitetty)

Hyväksyttävät reduktiokriteerit:
* Anteriorinen humeraalilinja kulkee kapitellumin kautta.
* Ei merkittävää aukkoa (viittaa pehmytkudosten väliintuloon).
* Ei varuusta (Baumannin kulma on suurempi).

Avoin reduktiotekniikka:
* Lähestymistavan valintaperiaate: Seuraa metaphyseaalista harjaa.
* Etupuolinen lähestymistapa: Osoitettu takapuoliseen siirtymään tai kun verisuonivaurio ja/tai mediaaninervovaurio ovat läsnä.
* Keskisuuntainen lähestymistapa: Osoitettu takasivusuuntaiseen siirtymään tai taipumistyypin vammoihin.
* Sivusuuntainen lähestymistapa: Osoitettu takakeskisuuntaiseen siirtymään.
* Takapuolinen lähestymistapa: Yleensä vältetään; liittyy huonompiin tuloksiin (jäykkyys, verenhukkaan perustuva nekroosi, kosmeettiset huolenaiheet).
* Vältä vaurioituneita kudostasoja.
* Vähennä lisäksi pehmytkudosten vaurioitumista.
* Kuvassa esitetyn mukaisesti: Avoin reduktio suoritettiin mediaalisesta lähestymistavasta murtuman posterolateraalisen siirtymän yhteydessä.

K-naulan kiinnitystekniikat:
* Vain lateraalinen naulaminen:
* Yleisimmin käytetty tekniikka.
* Voidaan käyttää 2 tai 3 lateraalisesti sijoitettua K-naulaa.

* Ristiin naulaminen (mediaalinen ja lateraalinen):
* Tarjoaa biomekaanista stabiilisuutta.
* Sisältää iatrogeenisen ulnarishermon vaurioitumisen riskin.

* Kaikki lateraalinen naulaminen (divergentti):
* Aiheuttaa radiaalisen hermon vaurioitumisriskin.
* Vähemmän yleisesti käytetty.

* Etenevä intramedullaarinen naulaminen: Myös kuvattu. Soveltuu korkeille suprakondylarisille murtumille.

* Biomekaniikka: Ristipinnoitus on biomekaanisesti vakain konstruktio. Kuitenkin useimmille tyypin 3 murtumille ristipinnoitus ei ole osoittanut selkeää kliinistä etua pelkälle sivupinnoitukselle. Ristipinnoituksella on korkeampi iatrogeenisen ulnaarisen hermon vaurioitumisriski (4,3-kertainen riski).

* Länsipuolisen pinnoituksen indikaatiot ovat:
* Mediaalinen komminuutio.
* Proksimaalisesta mediaalisesta distaaliseen lateraaliseen vinomurtuma (käänteinen vinomurtuma).
* Intra-artikulaariset vaihtoehtoiset murtumat. (Kuvassa esitetty.)

* Mediaalinen naulatustekniikka:
* Aseta ensin kaksi lateraalista K-naulaa.
* Laajenna kyynärpää 45 asteen kulmaan, jotta ulnaarinervo rentoutuu.
* Ole tietoinen ulnaarinervon subluksaatiosta (esiintyy noin 16 %:ssa lapsia, Zaltz 1996).
* Käytä peukalon vetämistä tai pieniä leikkausaukkoja suojataksesi ulnaarinervoa naulojen asennuksen aikana.

* Iatrogeeninen hermohäiriö leikkauksen jälkeen: On olemassa erimielisyyksiä siitä, pitäisikö naulat poistaa.

* Ideaaliset naulojen sijoitusehdot: Käytä 1,5–2 mm:n K-nauloja. Naulojen tulee kiinnittyä mediaali- ja lateraalipylväisiin hajaantuvalla asennolla. Suurempi etäisyys naulojen välillä lisää vakautta. Kuvassa esitetään naulojen sijoittelut tyypin 2A, 2B ja 3 murtumille.

* Saavuta laaja etäisyys murtumapaikalla.
* Nastat tulisi sijoittaa metaphyseaalisen laajeneman mukaisesti, jotta ne kiinnittyisivät lateraaliseen sarakeen.
* Lateraalisesti sijoitetut nastat voidaan käyttää medialisen sarakeen kiinnittämiseen.
* Nastojen kärkien tulisi tarttua distaaliin fragmenttiin juuri fraktuuriviivan proksimaalisessa puolella.
* Lisävakauden saavuttamiseksi voidaan lisätä kolmas nasta kahden päänanan väliin.

Intraoperaatioinen fluoroskooppinen vakauden arviointi:
* Tarkista AP-suuntainen asento kyynärn ollessa ojennettuna.
* Saada aito lateraalinen kuva asennon arviointia varten.
* Saada obliikkitulokset medialisen ja lateraalisen sarakeen reduktion arviointia varten.
* Harkitse dynaamisia fluoroskooppisia stressikuvia reduktion rakenteen vakauden arviointia varten (erityisesti, jos seuranta on rajoitettu).
* Etutakuva: Käytä rotaatiostaressiä sekä varus/valgus-stressiä.
* Sivukuva: Arvioi joustavuuden ja ojentumisen alue.

VI. Postoperatiivinen hoito:

Postoperatiivisen turvotuksen aiheuttamien komplikaatioiden estämiseksi voidaan käyttää kipsiä, josta on tehty aukko (kuvattu kuvassa).

K-sitkut poistetaan yleensä 3–4 viikkoa leikkauksen jälkeen.

VII. Yhteenveto:

* Tarkka preoperatiivinen neurovaskulaarinen tutkimus on ratkaisevan tärkeää.
* Älä jätä huomioimatta vastaavanpuoleisia liittyviä murtumia (”levitettävä kyynärpää” -vammat).
* Tyypin 2A murtumia voidaan hoitaa suljetulla reduktiolla ja kipsaamalla.
* Joissakin ei-kirurgisesti hoidettavissa tapauksissa vaaditaan tiukka seuranta.
* Leikkauksen ajankohta on kiireellinen vain, jos havaitaan verenhälytysoireita.
* Kirurginen hoito sisältää yleensä suljetun reduktion ja perkutaanisen naulauksen (CRPP) sekä niiden muunnelmia.
* Lapsilla esiintyvien supracondylaristen olkapääluunmurtumien hoitomenetelmissä on vaihtoehtoja.