Tratamento de Fraturas Supracondilianas do Úmero em Pediatria

I. Anatomia Óssea: O úmero distal é composto por uma coluna medial e uma coluna lateral, que estão conectadas pelo segmento articular. Durante a fratura, as colunas medial e lateral são propensas ao deslocamento.

As colunas medial e lateral estão conectadas por um fragmento ósseo delgado na fossa do olécrano.
* Esta região representa um ponto estrutural fraco, tornando-a suscetível à fratura.
* Quando o cotovelo é estendido além da posição neutra (comumente hiperextensão em crianças), os músculos perdem sua vantagem mecânica.
* O olécrano atua como um fulcro.
* A cápsula articular transmite forças de extensão ao úmero distal, logo proximal à fise.

II. Exames de Imagem: Radiografias simples geralmente são suficientes. São necessárias incidências anteroposterior (AP) e lateral do cotovelo. Realize radiografias do antebraço/punho ipsilateral para avaliar lesões associadas. Avalie o sinal da prega adiposa posterior em fraturas não deslocadas (indicado pela seta).

Alinhamento na Radiografia Lateral:
* Linha Humeral Anterior (LHA): Deve passar pelo centro de ossificação do capitelo.
* Ângulo Anterior do Capitelo: 30–40 graus.
* Ângulo Lateral Capiteloumeral (ALCU): Deve ser inferior a 69 graus.
* Sinal da Bolsa Gordurosa Posterior: Altamente sugestivo de fratura (enquanto o sinal da bolsa gordurosa anterior pode ser observado mesmo na ausência de fratura).

Alinhamento na Radiografia AP:
* Ângulo de Baumann: Formado por uma linha perpendicular ao eixo umeral e por uma linha que atravessa a fise do capitelo. Esse ângulo apresenta uma ampla faixa normal (9–26 graus). O melhor método para determinar a normalidade é obter uma radiografia comparativa do lado contralateral.

III. Tipos de Fratura: Lesões comuns do tipo extensão e do tipo flexão.

Lesões do Tipo Extensão:
* Classificação Clássica de Gartland:
* Tipo 1: Não deslocada.
* Tipo 2: Fratura deslocada, mas com dobradiça posterior íntegra.
* Tipo 3: Fratura deslocada com ruptura da dobradiça posterior.

* Classificação Modificada de Gartland:
* Tipo 2A: Apenas angulação no plano sagital. Adequada para redução fechada e imobilização com gesso braquial longo, exigindo acompanhamento rigoroso.
* Tipo 2B: Fratura com componentes rotacionais, angulação no plano coronal (varo, valgo) e/ou translacionais. Pode estar associada a cominuição ou impactação. Alta taxa de falha com redução fechada isolada (sem fixação percutânea com pinos). Recomenda-se redução fechada e fixação percutânea com pinos (RFFP).

* Tipo 3: Deslocamento posterior completo com ruptura do mecanismo da dobradiça posterior; a bainha periosteal está íntegra.
* Tipo 4: Instável tanto em extensão quanto em flexão; a bainha periosteal está rompida.
* Diferenciando o Tipo 3 do Tipo 4: A diferenciação é feita intraoperatóriamente com uso de fluoroscopia, com o paciente sob anestesia — trata-se, portanto, de uma distinção intraoperatória.

Lesões por Flexão:
* Caracterizam-se por maior instabilidade global e maiores taxas de complicações. Podem estar associadas a sintomas do nervo ulnar.
* Tratamento: Qualquer deslocamento exige redução fechada e pinagem percutânea (RFPP). Essas fraturas apresentam taxa mais elevada de redução aberta e pinagem percutânea em comparação com as fraturas por extensão.

IV. Tratamento Não Cirúrgico: Evite imobilizar o cotovelo inchado com flexão superior a 90 graus. O acompanhamento clínico rigoroso é essencial, especialmente para fraturas do Tipo 2. Se tratadas apenas com redução fechada, a taxa de perda da redução pode atingir até 48% na primeira semana. Os fatores de risco para deslocamento incluem: maior deslocamento inicial, fraturas do Tipo 2B e pacientes com maior circunferência do braço superior. Como mostrado na figura, um paciente tratado de forma conservadora apresentou deslocamento da fratura na radiografia de acompanhamento realizada após 3 semanas e, posteriormente, foi submetido à fixação cirúrgica com fios de Kirschner.

V. Tratamento Cirúrgico:

Técnica de Redução Fechada:
* Aplique tração longitudinal para restaurar o comprimento (pode ser combinada com uma manobra de "espremer").
* Corrija a translação no plano coronal.
* Corrija a translação no plano sagital aplicando pressão sobre o olécrano para transladar o fragmento distal anteriormente e hiperfletir o cotovelo.
* Posição do antebraço: pronação ou supinação.

"Regra do Polegar": Aponte o polegar na direção do deslocamento inicial do fragmento distal.
* Deslocamento póstero-medial → A pronação tensiona a articulação medial dos tecidos moles.
* Deslocamento póstero-lateral → A supinação tensiona a articulação lateral dos tecidos moles. (Conforme mostrado na figura)

Critérios Aceitáveis de Redução:
* A linha umeral anterior passa pelo capitelo.
* Nenhuma lacuna significativa (sugere interposição de tecido mole).
* Nenhum varo (o ângulo de Baumann está aumentado).

Técnica de Redução Aberta:
* Princípio de Seleção da Via de Acesso: Siga a crista metafisária.
* Abordagem Anterior: Indicada para deslocamento posterior ou quando houver lesão vascular and/or lesão do nervo mediano.
* Abordagem Medial: Indicada para deslocamento posterolateral ou lesões do tipo flexão.
* Abordagem Lateral: Indicada para deslocamento posteromedial.
* Abordagem Posterior: Geralmente evitada; associada a piores resultados (rigidez, necrose avascular, preocupações estéticas).
* Evite planos teciduais lesionados.
* Minimizar ainda mais a disrupção dos tecidos moles.
* Como mostrado na figura: Para uma fratura com deslocamento póstero-lateral, foi utilizada uma abordagem medial para redução aberta.

Técnicas de Fixação com Fio de Kirschner:
* Punção Exclusivamente Lateral:
* Técnica mais comumente utilizada.
* Pode utilizar 2 ou 3 fios de Kirschner posicionados lateralmente.

* Punção Cruzada (Medial e Lateral):
* Fornece estabilidade biomecânica.
* Apresenta risco de lesão iatrogênica do nervo ulnar.

* Punção Totalmente Lateral (divergente):
* Carrega risco de lesão do nervo radial.
* Menos comumente utilizado.

* Nail intramedular anterógrado: Também descrito. Indicado para fraturas supracondilianas altas.

* Biomecânica: A fixação cruzada é a construção biomecanicamente mais estável. Contudo, na maioria das fraturas do Tipo 3, a fixação cruzada não demonstrou vantagem clínica clara em comparação com a fixação somente lateral. A fixação cruzada apresenta maior risco de lesão iatrogênica do nervo ulnar (risco aumentado em 4,3 vezes).

* Indicações para a Fixação Medial Incluem:
* Cominuição medial.
* Padrão de fratura oblíqua de medial proximal para lateral distal (fratura oblíqua reversa).
* Variantes intra-articulares de fratura. (Conforme ilustrado na figura).

* Técnica de Fixação Medial com Pinos:
* Colocar inicialmente dois pinos de Kirschner (K-wires) laterais.
* Estender o cotovelo a 45 graus para relaxar o nervo ulnar.
* Ter consciência da subluxação do nervo ulnar (presente em cerca de 16% das crianças, Zaltz 1996).
* Utilizar retração com o polegar ou uma pequena incisão para proteger o nervo ulnar durante a colocação dos pinos.

* Paralisia Nervosa Iatrogênica Pós-operatória: Existe controvérsia quanto à necessidade de remoção dos pinos.

* Requisitos Ideais para a Colocação dos Pinus: Utilizar pinos de Kirschner (K-wires) de 1,5–2 mm. Os pinos devem engajar as colunas medial e lateral com um padrão divergente. Uma maior separação entre os pinos aumenta a estabilidade. Como ilustrado na figura, configurações de pinos para fraturas dos tipos 2A, 2B e 3.

* Obter ampla separação no local da fratura.
* Os pinos devem seguir o alargamento metafisário para capturar a coluna lateral.
* Pinoss colocados lateralmente podem ser utilizados para capturar a coluna medial.
* As pontas dos pinos devem engajar o fragmento distal logo proximal à linha da fratura.
* Um terceiro pino pode ser adicionado entre os dois pinos principais para maior estabilidade.

Avaliação Fluoroscópica Intraoperatória da Estabilidade:
* Verificar o alinhamento em incidência ântero-posterior (AP) com o cotovelo em extensão.
* Obter uma incidência lateral verdadeira para avaliar o alinhamento.
* Obter incidências oblíquas para avaliar a redução das colunas medial e lateral.
* Considerar vistas fluoroscópicas dinâmicas sob estresse para avaliar a estabilidade do conjunto de redução (especialmente se for previsto acompanhamento limitado).
* Vista ântero-posterior (AP): Aplicar estresse rotacional, estresse em varo/valgo.
* Vista lateral: Avaliar a amplitude de flexão e extensão.

VI. Manejo Pós-Operatório:

Para prevenir complicações decorrentes do edema pós-operatório, pode-se utilizar uma gesso com recorte (como ilustrado).

Os fios de Kirschner são normalmente removidos 3–4 semanas após a cirurgia.

VII. Resumo:

* O exame neurovascular pré-operatório minucioso é fundamental.
* Não deixar de identificar fraturas associadas ipsilaterais (lesões de "cotovelo flutuante").
* As fraturas do tipo 2A podem ser tratadas com redução fechada e imobilização em gesso.
* É necessário acompanhamento clínico rigoroso em alguns casos tratados de forma não operatória.
* O momento da cirurgia é considerado urgente apenas na presença de sinais de comprometimento vascular.
* O tratamento cirúrgico normalmente envolve redução fechada e fixação percutânea com pinos (RFFP) e suas modificações.
* Existem variações no tratamento das fraturas supracondilianas do úmero em pediatria.