Trajtimi i Frakturave të Suprakondilares së Humerusit te Fëmijët

I. Anatomia e Kockave: Humerusi distal përbëhet nga një kolonë mediale dhe një kolonë laterale, të cilat janë të lidhura nga segmenti artikular. Gjatë frakturës, kolona mediale dhe ajo laterale janë të ekspozuara për zhvendosje.

Kolonat mediale dhe laterale janë të lidhura nga një fragment kockor i hollë në foshnjën e olekranonit.
* Ky zonë përfaqëson një pikë strukturore të dobët, duke e bërë atë të prekshme ndaj frakturës.
* Kur kubiti zgjehet mbi pozicionin neutral (zakonisht hiperzgjatim tek fëmijët), muskujt humbasin avantazhin mekanik.
* Olekranoni vepron si një shkallë.
* Kapsula e artikulacionit transmeton forcat e zgjatimit te humerusi distal, menjëherë proksimalisht të fizës.

II. Studimet e Imazheve: Radiografite e thjeshta zakonisht janë të mjaftueshme. Janë të nevojshme pamjet AP dhe laterale të kubit. Merrni radiografi të krahut/këmbës së të njejtë anë për të vlerësuar lëndimet e shoqëruara. Vlerësoni shenjën e paditës së pasme të yndyrës në frakturat jozhvendosur (treguar me shigjetë).

Rreshtimi në Radiografinë Laterale:
* Vija humerale anteriore (AHL): Duhet të kalojë nëpër qendrën e ossifikimit të kapitelit.
* Këndi anterior i kapitelit: 30–40 gradë.
* Këndi lateral kapitelohumerale (LCHA): Duhet të jetë më i vogël se 69 gradë.
* Shëni e pllakës së dhjamit pasiore: Tregon me shumë probabilitet prishje (ndërsa shënia e pllakës së dhjamit anteriore mund të shihet edhe pa prishje).

Rreshtimi në radiografinë AP:
* Këndi i Baumann-it: Formohet nga një vijë e pingult me boshtin humeral dhe një vijë që kalon nëpër fizin e kapitelit. Ky kënd ka një gamë normale të gjerë (9–26 gradë). Metoda më e mirë për të përcaktuar normalitetin është të merret një pamje krahasuese nga anëtari tjetër.

III. Llojet e prishjeve: Dëmtimet e zakonshme të llojit të zgjatimit dhe të llojit të përkuljes.

Dëmtimet e llojit të zgjatimit:
* Klasifikimi klasik i Gartland-it:
* Lloji 1: Jozhvendosur.
* Lloji 2: Zhvendosur, por me bisht të pasëm të integruar.
* Lloji 3: Zhvendosur me shkatërrim të bishit të pasëm.

* Klasifikimi i modifikuar Gartland:
* Lloji 2A: Vendosja e këndit vetëm në planin sagital. I përshtatshëm për reduktimin e mbyllur dhe gipsimin e krahut të gjatë, duke kërkuar ndjekje të ngushtë.
* Lloji 2B: Frakturë me komponent rotacional, vendosje këndore në planin koronal (varus, valgus) dhe/ose komponent translacional. Mund të shoqërohet me shkëmbim ose shtypje. Shkallë e lartë dështimi me reduktimin e mbyllur vetëm (pa pinim perkutane). Rekomandohet reduktimi i mbyllur dhe pinimi perkutan (CRPP).

* Lloji 3: Zhvendosje e plotë e pasme me shkatërrim të mekanizmit të bishit të pasëm; mbështjellësi periostal është i integruar.
* Lloji 4: E paqëndrueshme si në shtrirje ashtu edhe në përkulje; mangu periostale është e dëmtuar.
* Dallimi midis Llojit 3 dhe Llojit 4: Dallimi bëhet gjatë operacionit duke përdorur fluoroskopinë kur pacienti është nën anestezinë—ky është një dallim intraoperativ.

Lëndimet e Llojit të Përkuljes:
* Karakterizohen nga paqëndrueshmëri më e madhe në përgjithësi dhe shkallë më e lartë komplikacionesh. Mund të jenë të shoqëruara me simptoma të nervit ulnar.
* Tratime: Çdo zhvendosje kërkon reduktim të mbyllur dhe fiksime perkutane (CRPP). Këto fraktura kanë një shkallë më të lartë reduktimi të hapur dhe fiksimeve perkutane krahasuar me frakturat e llojit të shtrirjes.

IV. Trajtimi Jo-Operativ: Mos i përdorni gipsin kubitin e shtrirë më shumë se 90 gradë fleksioni. Një ndjekje e ngushtë është e domosdoshme, veçanërisht për frakturat e Llojit 2. Nëse trajtohen vetëm me reduktim të mbyllur, shkalla e humbjes së reduktimit mund të arrijë deri në 48% brenda javës së parë. Faktorët e rrezikut për zhvendosje përfshijnë: zhvendosjen fillestare më të madhe, frakturat e Llojit 2B dhe pacientët me perimetër më të madh të kraharorit të sipërm. Siç tregohet në figurë, një pacient i trajtuar konservativisht pati zhvendosje frakturale në radiografinë e ndjekjes pas 3 javësh dhe më pas u nënshtrua fiksimit kirurgjikal me tel K.

V. Trajtimi Kirurgjik:

Teknika e Reduktimit të Mbyllur:
* Aplikoni trakcion longitudinal për të rivendosur gjatësinë (mund të kombinohet edhe me manovrën "të mbajtjes së gjirit").
* Korrigjoni zhvendosjen në planin koronal.
* Korrigjoni zhvendosjen në planin sagital duke zbatuar shtypje në olekranon për të zhvendosur fragmentin distal përpara dhe për të hiperfleksuar kubitin.
* Pozicioni i krahut të poshtëm: pronacion ose supinacion.

"Rregulla e Gishtit të Madh" Drejtoni gishtin e madh drejt drejtimit të zhvendosjes fillestare të fragmentit distal.
* Zhvendosja posteromediale → Pronacioni ngushtojnë nyjen e butë mediolaterale.
* Zhvendosja posterolaterale → Supinacioni ngushtojnë nyjen e butë laterale. (Siç tregohet në figurë)

Kriteret e Përputhshme të Ridhënjimit:
* Vija humerale anterioare kalon nëpër kapitelum.
* Nuk ka hapje të dukshme (që sugjeron interpozicion të mushkujve ose të indeve të buta).
* Nuk ka varus (këndi i Baumann-it është i rritur).

Teknika e Ridhënjimit të Hapur:
* Parimi i Zgjedhjes së Qasjes: Ndiqni krahun metafizar.
* Qasja anterioare: Indikohet për zhvendosjen posteriore ose kur ka dëmtim vaskular dhe/o dëmtim të nervit median.
* Qasja mediolaterale: Indikohet për zhvendosjen posterolaterale ose për llojet e dëmtimeve me fleksion.
* Qasja laterale: Indikohet për zhvendosjen posteromediale.
* Qasja posteriore: Zakonisht evitohet; lidhet me rezultate më të dobëta (rigiditet, nekrozë avaskulare, shqetësime estetike).
* Evitoni plane të indeve të dëmtuara.
* Minimizoni më tej shqëtimin e indit të butë.
* Siç tregohet në figurë: Për një thyerje me zhvendosje posterolaterale, u përdor një qasje mediale për reduktimin e hapur.

Tehnikat e Fiksimit me K-Wire:
* Fiksimi Vetëm Lateral:
* Tehnika më e përdorur.
* Mund të përdorë 2 ose 3 kllapa K të vendosura lateralisht.

* Fiksimi Kryq (Mediale dhe Lateral):
* Siguron stabilitet biomekanik.
* Ka rrezik për dëmtim iatrogjenik të nervit ulnar.

* Fiksimi I Gjithë Lateral (divergjent)
* Përbën një rrezik për dëmtimin e nervit radial.
* Përdoret më rrallë.

* Nailing Antegrad Intramedular: Po ashtu është përshkruar. E përshtatshme për frakturat e larta suprakondilare.

* Biomekanika: Përdorimi i pinave të kryqëzuara është konstruksioni më i qëndrueshëm biomekanikisht. Megjithatë, për shumicën e frakturave të tipit 3, përdorimi i pinave të kryqëzuara nuk ka treguar një avantazh klinik të qartë në krahasim me përdorimin e pinave vetëm nga anës së jashtme. Përdorimi i pinave të kryqëzuara përbën një rrezik më të lartë për dëmtimin iatrogjenik të nervit ulnar (rreziku është 4,3 herë më i lartë).

* Indikacionet për Përdorimin e Pinave nga Anës Së Brendshme Përfshijnë:
* Komminucionin e brendshëm.
* Modelin e frakturës oblike nga brendi i sipërm deri te jashtmi i poshtëm (frakturë oblike e kundërt).
* Variantet intra-artikulare të frakturave. (Siç tregohet në figurë).

* Teknika e Fiksimit me Pinë Mesore:
* Vendosni së pari dy pinë K laterale.
* Zgjatni kubitin deri në 45 gradë për të relaksuar nervin ulnar.
* Kini parasysh subluzhinë e nervit ulnar (e pranishme te rreth 16% e fëmijëve, Zaltz 1996).
* Përdorni tërheqjen me gishtin e madh ose një prerje të vogël për të mbrojtur nervin ulnar gjatë vendosjes së pineve.

* Paraliza e Nervit Iatrogjenike Pas Operacionit: Ekziston një diskutim lidhur me nevojën e heqjes së pineve.

* Kërkesat e Ideale për Vendosjen e Pineve: Përdorni pinë K me diametër 1,5–2 mm. Pinët duhet të përfshijnë kolonat mesore dhe laterale me një model divergjent. Separa më e madhe midis pineve rrit stabilitetin. Siç tregohet në figurë, konfigurimet e pineve për frakturat e tipit 2A, 2B dhe 3.

* Arrijeni një separim të gjerë në vendin e frakturës.
* Treguesit duhet të ndjekin zgjerimin metaphyseal për të kapur kolonën laterale.
* Treguesit e vendosur lateral mund të përdoren për të kapur kolonën mediale.
* Majat e treguesve duhet të lidhen me fragmentin distal just proksimalisht të vijës së thyerjes.
* Një tregues i tretë mund të shtohet midis dy treguesve kryesorë për qëndrueshmëri shtesë.

Vlerësimi Fluoroskopik Intraoperativ i Qëndrueshmërisë:
* Kontrolloni rreshtimin AP me zemrën në zgjatim.
* Merrni një pamje të vërtetë laterale për të vlerësuar rreshtimin.
* Merrni pamje oblike për të vlerësuar reduktimin e kolonës mediale dhe laterale.
* Konsideroni pamje fluoroskopike dinamike të stresit për të vlerësuar qëndrueshmërinë e konstruksionit të reduktimit (veçanërisht nëse është planifikuar një ndjekje e kufizuar).
* Shikimi AP: Aplikoni stres rrotullues, stres varus/valgus.
* Shikimi Lateral: Vlerësoni gamën e fleksionit dhe ekstensionit.

VI. Menaxhimi pasoperativ:

Për të parandaluar komplikimet nga swelling-u pasoperativ, mund të përdoret një gips me një prerje (siç tregohet në figurë).

Teli K zakonisht hiqen 3–4 javë pas operacionit.

VII. Përmbledhje:

* Kontrolli neurovaskular i hollësishëm paraoperativ është thelbësor.
* Mos harroni frakturat e shoqëruara ipsilaterale (lëndimet e "zogut lëkundës").
* Frakturat e tipit 2A mund të trajtohen me reduktim të mbyllur dhe gipsim.
* Kërkojnë ndjekje të ngushtë disa raste që trajtohen jooperativisht.
* Koha për operacion është urgjente vetëm nëse janë të pranishme shenja të komprometimit vaskular.
* Trajtimi kirurgjik përfshin zakonisht reduksionin e mbyllur dhe fiksimin perkutaneor me pin (CRPP) dhe modifikimet e tij.
* Ekzistojnë variacione të trajtimit për frakturat pediatrike të humerusit suprakondilare.