Tratamento das fracturas supracondilares do húmero pediátrico

I. Anatomiía ósea: O húmero distal está composto por unha columna medial e unha columna lateral, que están conectadas polo segmento articular. Durante a fractura, as columnas medial e lateral son propensas ao desprazamento.

As columnas medial e lateral están conectadas por un fragmento óseo fino na fosa do olécrano.
* Esta zona representa un punto estrutural débil, o que a fai susceptible á fractura.
* Cando o cotelo se estende máis aló da posición neutra (comunmente hiperextensión en nenos), os músculos perden a súa vantaxe mecánica.
* O olécrano actúa como fulcro.
* A cápsula articular transmite as forzas de extensión ao húmero distal, xusto proximal á fise.

II. Estudos de imaxe: As radiografías simples adoitan ser suficientes. Requírense vistas anteroposterior (AP) e lateral do cotelo. Obtéñanse radiografías do antebraço/muñeca ipsilateral para avaliar lesións asociadas. Avalíase o signo da graxa posterior na radiografía lateral en fracturas non desprazadas (indicado cunha frecha).

Aliñamento na radiografía lateral:
* Liña Humeral Anterior (LHA): Debe pasar polo centro de osificación do capitelum.
* Ángulo Anterior do Capitelum: 30-40 graos.
* Ángulo Lateral Capitelohumeral (ALCH): Debe ser inferior a 69 graos.
* Sinal da almohadilla graxa posterior: Muito sugestivo dunha fractura (mentres que o sinal da almohadilla graxa anterior pode observarse sen fractura).

Aliñamento na radiografía AP:
* Ángulo de Baumann: Formado por unha liña perpendicular ao eixe humeral e unha liña que pasa pola fisis capitelar. Este ángulo ten un rango normal amplo (9-26 graos). O mellor método para determinar a normalidade é obter unha vista comparativa contralateral.

III. Tipos de fracturas: Lesións típicas de extensión e de flexión.

Lesións de tipo extensión:
* Clasificación clásica de Gartland:
* Tipo 1: Non desprazada.
* Tipo 2: Fractura desprazada, pero cunha bisagra posterior intacta.
* Tipo 3: Fractura desprazada con interrupción da bisagra posterior.

* Clasificación modificada de Gartland:
* Tipo 2A: Só angulación no plano sagital. Adecuada para redución pechada e inmolación con férula de brazo longo, requirindo seguimento estreito.
* Tipo 2B: Fractura con compoñentes rotacionais, angulación no plano coronal (varo, valgo) e/ou translacionais. Pode estar asociada a conminución ou impactación. Alta taxa de fracaso coa redución pechada exclusivamente (sen fixación percutánea con agullas). Recoméndase a redución pechada e a fixación percutánea con agullas (RPFA).

* Tipo 3: Desprazamento posterior completo con interrupción do mecanismo da bisagra posterior; a envoltura periostea está intacta.
* Tipo 4: Inestable tanto na extensión como na flexión; a funda periostea está interrompida.
* Diferenciación entre o tipo 3 e o tipo 4: A diferenciación fai-se intraoperatoriamente mediante fluoroscopia co paciente baixo anestesia — trátase dunha distinción intraoperatoria.

Lesións de tipo flexión:
* Caracterízanse por maior inestabilidade xeral e taxas máis elevadas de complicacións. Poden asociarse con síntomas do nervio cubital.
* Tratamento: Calquera desprazamento require redución pechada e pinzado percutáneo (RPP). Estas fracturas presentan unha taxa máis elevada de redución aberta e pinzado percutáneo comparadas coas fracturas de tipo extensión.

IV. Tratamento non operatorio: Evitar enxibar o cotovelo inchado cunha flexión superior a 90 graos. O seguimento estreito é esencial, especialmente nas fracturas de tipo 2. Se se trata só con redución pechada, a taxa de perda de redución pode chegar ata o 48 % na primeira semana. Os factores de risco para o desprazamento inclúen: maior desprazamento inicial, fracturas de tipo 2B e pacientes con maior circunferencia do brazo superior. Como se mostra na figura, un paciente tratado de forma conservadora presentou desprazamento da fractura na radiografía de seguimento aos 3 semanas e posteriormente foi sometido a fixación cirúrxica con fíos de Kirschner.

V. Tratamento cirúrxico:

Técnica de redución pechada:
* Aplicar tracción lonxitudinal para restablecer a lonxitude (pode combinarse cunha manobra de "amasado").
* Corrixir a translación no plano coronal.
* Corrixir a translación no plano sagital aplicando presión sobre o olécranon para trasladar o fragmento distal cara adiante e hiperflexionar o cotovelo.
* Posición do antebrazo: pronación ou supinación.

"Regra do polegar": Apuntar o polegar na dirección do desprazamento inicial do fragmento distal.
* Desprazamento posteromedial → A pronación tenso a bisagra de tecido mole medial.
* Desprazamento posterolateral → A supinación tenso a bisagra de tecido mole lateral. (Como se mostra na figura)

Criterios aceptables de redución:
* A liña humeral anterior pasa polo capitelo.
* Sen brecha significativa (suxire interposición de tecido mole).
* Sen varo (o ángulo de Baumann está aumentado).

Técnica de redución aberta:
* Principio de selección da vía de acceso: Seguir a crista metafisaria.
* Aproximación anterior: Indicada para o desprazamento posterior ou cando hai lesión vascular e/ou lesión do nervio mediano.
* Aproximación medial: Indicada para o desprazamento posterolateral ou para lesións de tipo en flexión.
* Aproximación lateral: Indicada para o desprazamento posteromedial.
* Aproximación posterior: Xeralmente evítase; está asociada con resultados peores (rigidez, necrose avascular, preocupacións estéticas).
* Evitar os planos teciduais lesados.
* Minimizar máis a alteración dos tecidos brandos.
* Tal como se mostra na figura: para unha fractura con desprazamento posterolateral, empregouse unha vía de acceso medial para a redución aberta.

Técnicas de fixación con agullas de Kirschner:
* Punxión só lateral:
* Técnica máis frecuentemente utilizada.
* Pode empregar 2 ou 3 agullas de Kirschner colocadas lateralmente.

* Punxión cruzada (medial e lateral):
* Proporciona estabilidade biomecánica.
* Conlleva o risco de lesión iatroxénica do nervio cubital.

* Punxión totalmente lateral (diverxente):
* Supón un risco de lesión do nervio radial.
* Menos utilizado habitualmente.

* Clavaxe intramedular anterógrada: Tamén descrita. Adecuada para fracturas supracondilares altas.

* Biomecánica: A fixación con clavos cruzados é a construción máis estable biomecanicamente. Non obstante, na maioría das fracturas tipo 3, a fixación con clavos cruzados non demostrou unha vantaxe clínica clara fronte á fixación só lateral. A fixación con clavos cruzados comporta un risco maior de lesión iatroxénica do nervio cubital (un risco aumentado 4,3 veces).

* Indicacións para a fixación con clavo medial inclúen:
* Cominución medial.
* Patrón de fractura oblicua de medial proximal a lateral distal (fractura oblicua inversa).
* Variantes intraarticulares da fractura. (Como se mostra na figura).

* Técnica de fixación medial con agullas de Kirschner:
* Colocar primeiro dúas agullas de Kirschner laterais.
* Extender o colo do brazo a 45 graos para relajar o nervio cubital.
* Ter en conta a subluxación do nervio cubital (presente no ~16 % das criaturas, Zaltz 1996).
* Utilizar a retracción co polegar ou unha pequena incisión para protexer o nervio cubital durante a colocación das agullas.

* Parálise nerviosa iatroxénica postoperatoria: Existe controversia respecto á retirada das agullas.

* Requisitos ideais para a colocación das agullas: Utilizar agullas de Kirschner de 1,5–2 mm. As agullas deben atrapar as columnas medial e lateral cun patrón diverxente. Unha maior separación entre as agullas incrementa a estabilidade. Tal como se mostra na figura, as configuracións das agullas para as fracturas de tipo 2A, 2B e 3.

* Alcanzar unha ampla separación no sitio da fractura.
* Os clavos deben seguir a expansión metafisaria para capturar a columna lateral.
* Poden usarse clavos colocados lateralmente para capturar a columna medial.
* As puntas dos clavos deben enganchar o fragmento distal xusto proximal á liña da fractura.
* Pode engadirse un terceiro clavo entre os dous clavos principais para maior estabilidade.

Avaliación fluoroscópica intraoperatoria da estabilidade:
* Comprobe o alinhamento AP co cotelo en extensión.
* Obteña unha vista lateral verdadeira para avaliar o alinhamento.
* Obteña vistas oblicuas para avaliar a redución das columnas medial e lateral.
* Considere vistas fluoroscópicas dinámicas de estrés para avaliar a estabilidade do constructo de redución (especialmente se está previsto un seguimento limitado).
* Vista AP: Aplique estrés rotacional, estrés en varo/valgo.
* Vista lateral: Avaliar o rango de flexión e extensión.

VI. Xestión posoperatoria:

Para prevenir complicacións derivadas do edema posoperatorio, pode utilizarse unha escayola cun recorte (como se mostra na figura).

Os fíos de Kirschner (K-wires) retíranse normalmente entre 3 e 4 semanas despois da intervención.

VII. Resumo:

* É fundamental realizar un exame neurovascular preoperatorio minucioso.
* Non se deben pasar por alto as fracturas asociadas ipsilaterais (lesións de «codo flotante»).
* As fracturas de tipo 2A poden tratarse mediante redución pechada e inmovilización con escayola.
* Requírese un seguimento estreito en algúns casos tratados de forma non operatoria.
* O momento da cirurxía é urgente só se están presentes sinais de compromiso vascular.
* O tratamento cirúrxico xeralmente implica a redución pechada e a fixación percutánea con agullas (CRPP) e as súas variacións.
* Existen variacións no tratamento das fracturas supracondilares do húmero en nenos.